Об организации оказания медицинской помощи беременным женщинам с пороками развития плода и хромосомными аномалиями в Иркутской области

1. Фамилия, имя, отчество ребенка ______________________________________

Дата рождения ребенка _______________________________________________

Место рождения _____________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество матери _______________________________________

Дата рождения матери ________________________________________________

3. Адрес проживания семьи:

Город _____________________________________________________________

Улица _____________________________________________________________

Дом ____________ Кв. _________________ телефон: _______________________

4. Комплекс пренатальной диагностики I триместра пройден: ________________

Где? _______________________________________________________________

5. Комплекс пренатальной диагностики 1 триместра не пройден (подчеркнуть)

6. Наличие врожденных пороков развития у ребенка при рождении (указать, каких)

___________________________________________________________________

МО, направившая на кариотип __________________________________________

___________________________________________________________________

Ф.И.О. врача, направившего на кариотип, контактный телефон: ______________

Дата забора материала ____________ Подпись врача _______________________