О внесении изменений в приказ министерства труда, занятости и миграционной политики Самарской области от 04.02.2015 N 19-п "Об утверждении Порядков предоставления финансовых средств на реализацию отдельных мероприятий активной политики занятости"

Директору ГКУСО ЦЗН

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении единовременной финансовой помощи на приобретение основных средств и осуществление текущих расходов, предусмотренных бизнес-планом (далее - единовременная финансовая помощь)

Прошу предоставить мне единовременную финансовую помощь при государственной регистрации предпринимательской деятельности

(вид предпринимательской деятельности, самозанятости)

О себе сообщаю следующие данные:

1. Фамилия

Имя

Отчество

(при наличии)

2. Дата рождения:

.

3. Паспорт серия

N

,

выдан

,

г.

4. Место жительства (регистрации, проживания)

Прошу перечислить финансовые средства в

(наименование кредитного учреждения)

(наименование отделения кредитного учреждения)

БИК

ИНН

КПП

Кор. счет

на счет N

Подписывая настоящее заявление, подтверждаю, что я в течение 12 месяцев, предшествовавших обращению в ГКУСО ЦЗН с заявлением о предоставлении единовременной финансовой помощи на приобретение основных средств и осуществление текущих расходов, предусмотренных бизнес-планом, не получал(а) социальную помощь в виде денежных выплат и социальных услуг по социальному контракту на реализацию мероприятий по осуществлению индивидуальной предпринимательской деятельности и по ведению личного подсобного хозяйства в соответствии с Законом Самарской области от 06.05.2000 N 16-ГД "О социальной помощи в Самарской области".

Гражданин

(Ф.И.О. (последнее - при наличии))

(подпись)

"___" _________ 20__ г.

Дата рассмотрения бизнес-плана на Комиссии -

Работник государственного

учреждения службы

занятости населения

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О.)

"__" ______________ 20__ г.

С датой рассмотрения бизнес-плана на Комиссии ознакомлен(а):

"__" ____________ 20__ г.

(подпись)

(Ф.И.О. (последнее при наличии) гражданина)