"Приложение 1
к административному регламенту предоставления министерством
культуры и архивов Иркутской области государственной услуги
"Оценка качества оказываемых социально ориентированными
некоммерческими организациями общественно полезных услуг"
Министру культуры и архивов Иркутской области ____________________________________ (Фамилия, имя, отчество) от: ____________________________________ ____________________________________ (наименование должности, фамилия, имя и (если имеется) отчество лица, действующего от имени заявителя) ____________________________________ ____________________________________ (наименование организации - заявителя) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу провести оценку качества оказываемой __________________________________ (указывается полное наименование организации-заявителя, ИНН __________________________________________________________________________ адрес места нахождения, включая адреса всех территориально обособленных структурных подразделений (при наличии), адрес электронной почты, адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", телефоны, почтовый адрес) __________________________________________________________________________ (далее - организация) общественно полезной услуги _____________________________ (наименование общественно полезной услуги в точном соответствии с перечнем __________________________________________________________________________ общественно полезных услуг, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 27 октября 2016 года N 1096 "Об __________________________________________________________________________ _____________________________________________________________ (далее - услуга) утверждении перечня общественно полезных услуг и критериев оценки качества их оказания") Организация ______________________________________________________________ (указать краткие сведения об организации применительно к услуге (период осуществления деятельности, виды оказываемых услуг, места __________________________________________________________________________ оказания услуг, краткая характеристика деятельности, сведения о получении мер государственной поддержки (при наличии), заключении и исполнении государственных __________________________________________________________________________ (муниципальных) контрактов, наличии лицензий (с указанием сведений о дате предоставления и регистрационном номере лицензии), и иных __________________________________________________________________________ разрешительных документов на предоставление услуги (в случае если оцениваемая услуга оказывается на основании этих документов) Услуга оказывается организацией _____________________________________________ (указывается период оказания услуги с перечислениями всех проведенных в рамках ее оказания мероприятий, их описанием, датами их __________________________________________________________________________ проведения, результата оказания услуги) что подтверждается _________________________________________________________ (указываются сведения о документах, фактах, событиях, иных материалах, подтверждающих факт оказания услуги (перечисляются __________________________________________________________________________ документы (иные материалы и источники информации), подтверждающие факт оказания этой услуги на протяжении не менее чем одного года) Услуга оказывается в соответствии с __________________________________________ (перечисляются нормативные правовые акты, ГОСТ и иные акты, устанавливающие требования к содержанию оказываемой услуги __________________________________________________________________________ (объем, сроки, качество предоставления) Услуга оказывается лицами __________________________________________________ (перечисляются категории лиц, задействованных в оказании услуги (работники, лица, привлеченные по договорам гражданско-правового __________________________________________________________________________ характера), указываются сведения о наличии у лиц, непосредственно задействованных в исполнении услуги (в том числе работников __________________________________________________________________________ организации и работников, привлеченных по договорам гражданско-правового характера), необходимой квалификации (в том числе __________________________________________________________________________ профессионального образования, опыта работы в соответствующей сфере), о количестве таких лиц, в соответствии с нормативными __________________________________________________________________________ правовыми актами Российской Федерации, регулирующими оказание таких услуг, в том числе в соответствии с ГОСТами) следующим категориям получателей (потребителей) __________________________________________________________________________ (указываются сведения о получателях услуги (количество лиц, __________________________________________________________________________ посетивших мероприятия, круг лиц - получателей результата услуги (дети, инвалиды, мигранты и т.д.) Организация обеспечивает открытость и доступность информации об организации посредством __________________________________________________________________________ (указываются сведения о сайтах в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", средствах массовой информации, иных __________________________________________________________________________ источниках обеспечивающих открытость и доступность информации об организации (с указанием адресов, периодичности обновления __________________________________________________________________________ информации), свидетельствующие о соблюдении организацией требований к открытости и доступности информации, объему и видам такой __________________________________________________________________________ информации, предъявляемых действующим законодательством к некоммерческим организациям (в зависимости от вида деятельности __________________________________________________________________________ организации) Организация сообщает о наличии (отсутствии) в течение 2 лет, предшествующих выдаче заключения о соответствии качества, оказываемых организацией общественно полезных услуг, установленным критериям жалоб получателей услуги __________________________________________________________________________ (указывается поступали ли от получателей (потребителей) услуг жалобы на действия (бездействие) и (или) решения организации __________________________________________________________________________ жалобы с контрольно-надзорные, органы, суды, правоохранительные органы, если поступали, то были ли жалобы признаны __________________________________________________________________________ обоснованными судом, органами государственного контроля (надзора) и муниципального надзора, иными государственными органами в __________________________________________________________________________ соответствии с их компетенцией) Настоящим заявлением организация подтверждает, что не состоит в реестре недобросовестных поставщиков по результатам оказания услуги в рамках исполнения контрактов, заключенных в соответствии с Федеральным законом от 5 апреля 2013 года N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд" в течение 2 лет, предшествующих выдаче заключения о соответствии качества, оказываемых организацией общественно полезных услуг, установленным критериям. __________________________________________________________________________ (в случае если организация внесена в реестр недобросовестных поставщиков - указать причину внесения, субъект внесения ее в реестр и __________________________________________________________________________ указать связана ли ее постановка в реестр с оказанием услуги) Услуга, оказываемая организацией, соответствует установленным критериям оценки качества оказания общественно полезных услуг по следующим основаниям __________________________________________________________________________ (обосновывается соответствие оказываемых организацией услуг установленным критериям оценки качества оказания __________________________________________________________________________ общественно полезных услуг исходя из мнения организации (сопоставляется порядок оказания услуги, ее состав с критериями критериям __________________________________________________________________________ оценки качества оказания общественно полезных услуг) Организация подтверждает свою осведомленность в том, что представление документов, содержащих недостоверные сведения, либо документов, оформленных в ненадлежащем порядке, является основанием для отказа в выдаче организации заключения о соответствии качества, оказываемых организацией общественно полезных услуг, установленным критериям. Примечание: в случае обращения организации за оценкой нескольких услуг, перечисляется каждая такая услуга и сведения по каждой услуге Результат оказания услуги прошу предоставить __________________________________________________________________________ (указывается желаемый способ получения результата оказания государственной услуги (лично заявителем либо посредством почтового отправления). Приложение: 1. 2. 3.... Всего приложения на ______ листах. | |
____________________________________ (подпись лица, действующего от имени организации | ___________________________________ (расшифровка подписи) |
"____" ________________ 20___ года РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N _________________ Заявление и документы (при наличии) по перечню принял | |
Дата __________________ | ____________________________________ подпись ответственного лица министерства". |