ФОРМА АНКЕТЫ-ОПРОСНИКА
(в ред. постановления Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 06.10.2022 N 939-П)
АНКЕТА-ОПРОСНИК для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК А |
1. Сведения о гражданине, подавшем заявление о предоставлении социального обслуживания | |||||||
1.1. Общие сведения | |||||||
Внесено на основании документов (согласовано) | |||||||
Фамилия | Имя | Отчество | |||||
Дата рождения | Место рождения | Пол | |||||
__.__.____ | муж. | жен. | |||||
Серия и номер паспорта гражданина Российской Федерации | Номер СНИЛС | Номер полиса ОМС | |||||
__.__.____ | |||||||
1.2. Гражданство | |||||||
Внесено на основании документов (согласовано) | |||||||
Гражданин Российской Федерации | Лицо без гражданства | Гражданин иного государства | |||||
да | да | да | |||||
1.3. Язык | |||||||
Записано со слов с устного согласия | |||||||
Родной язык | Предпочитает общаться на языке | Говорит на русском языке | |||||
да | |||||||
1.4. Образование | |||||||
Записано со слов с устного согласия | Внесено на основании документов (согласовано) | ||||||
Не обучался | Имеет начальное общее образование | Имеет основное общее образование | Имеет среднее общее образование | ||||
да | да | да | да | ||||
Имеет начальное профессиональное образование | Имеет среднее профессиональное образование | Имеет высшее образование | Имеет ученую степень | ||||
да | да | да | да | ||||
Получает образование (указать) | |||||||
1.5. Трудовая деятельность | |||||||
Записано со слов с устного согласия | Внесено на основании документов (согласовано) | ||||||
Не осуществлял | Прекратил | ||||||
да | да | ||||||
Осуществляет трудовую деятельность (указать) | |||||||
1.6. Правовой статус | |||||||
Записано со слов с устного согласия | Внесено на основании документов (согласовано) | ||||||
Дееспособный | Ограниченно дееспособный | Недееспособный | Дата решения суда | ||||
да | да | да | __.__.____ | ||||
Безработный | Дата решения органа службы занятости | ||||||
да | __.__.____ |
1.7. Социальный статус | ||||
Внесено на основании документов (согласовано) | ||||
Инвалид I группы | Инвалид II группы | Инвалид III группы | ||
да | да | да | ||
Инвалид Великой Отечественной войны | Инвалид боевых действий | Ветеран Великой Отечественной войны | ||
да | да | да | ||
Ветеран боевых действий | Ветеран военной службы | Ветеран труда | ||
да | да | да | ||
Лицо, пострадавшее в результате чрезвычайных ситуаций, вооруженных межнациональных (межэтнических) конфликтов | ||||
да | ||||
Иной социальный статус (указать) | ||||
1.7.1. Справка об инвалидности | ||||
Дата выдачи | Номер | Срок действия | Не выдавалась | |
__.__.____ | до __.__.____ | да | ||
1.7.2. Причина инвалидности | ||||
Записано со слов с устного согласия | Внесено на основании документов (согласовано) | |||
Общее заболевание | Инвалидность с детства | Иные причины (указать) | ||
да | да | |||
1.7.3. Индивидуальная программа реабилитации (абилитации) инвалида (ребенка-инвалида)/индивидуальная программа реабилитации инвалида (ребенка-инвалида) | ||||
Дата выдачи | Номер | Срок действия | Не выдавалась | |
__.__.____ | до __.__.____ | да | ||
1.7.4. Степень выраженности основных категорий жизнедеятельности человека | ||||
Внесено на основании документов (согласовано) | ||||
Способность | 1 степень | 2 степень | 3 степень | |
к самообслуживанию | да | да | да | |
к передвижению | да | да | да | |
к ориентации | да | да | да | |
к общению | да | да | да | |
к обучению | да | да | да | |
к трудовой деятельности | да | да | да | |
к контролю за своим поведением | да | да | да | |
1.8. Семейное положение | ||||
Записано со слов с устного согласия | Внесено на основании документов (согласовано) | |||
Холост (не замужем) | Женат (замужем) | Разведен (разведена) | Вдовец (вдова) | |
да | да | да | да | |
1.9. Проживание | ||||
Записано со слов с устного согласия | ||||
Один (одна) | С супругом (супругой) | С детьми (с одним ребенком) | С родителями (с одним родителем) | |
да | да | да | да | |
С опекуном (в семье опекуна) | С родственником (в семье родственника) | С иным человеком (в семье иного человека) | В приемной семье | |
да | да | да | да |
1.10. Состав семьи (лица, связанные родством и (или) совместно проживающие, и (или) зарегистрированные) | |||||||
Внесено на основании соответствующего запроса Записано со слов с устного согласия | Внесено на основании документов (согласовано) | ||||||
Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Степень родства (указать) | Ведут совместное хозяйство | Дата постоянной регистрации | Дата временной регистрации | Является получателем социальных услуг | |
да | __.__.____ | __.__.____ | да | ||||
да | __.__.____ | __.__.____ | да | ||||
да | __.__.____ | __.__.____ | да | ||||
да | __.__.____ | __.__.____ | да | ||||
да | __.__.____ | __.__.____ | да | ||||
да | __.__.____ | __.__.____ | да |
2. Место жительства (проживания) | ||||||||||
2.1. Вид жилого помещения | ||||||||||
Внесено на основании соответствующего запроса Записано со слов с устного согласия | Внесено на основании документов (согласовано) | |||||||||
Жилой дом | Часть жилого дома | Квартира | Часть квартиры | Комната | ||||||
да | да | да | да | да | ||||||
2.2. Право на жилое помещение | ||||||||||
Внесено на основании соответствующего запроса Записано со слов с устного согласия | ||||||||||
Собственник | Пользователь | Наниматель | Отсутствует | |||||||
да | да | да | да | |||||||
2.3. Форма собственности жилого помещения | ||||||||||
Внесено на основании соответствующего запроса Записано со слов с устного согласия | ||||||||||
Частная | Государственная | Муниципальная | ||||||||
да | да | да | ||||||||
2.4. Специфика жилого помещения | ||||||||||
Внесено на основании наблюдения (согласовано) | Внесено на основании документов (согласовано) | |||||||||
Ветхое (имеющее высокую степень износа) | Аварийное (подлежащее реконструкции или сносу) | Наличие трещин, проломов | ||||||||
да | да | да | ||||||||
Подтверждающий документ (указать) | ||||||||||
2.5. Доступность жилого помещения | ||||||||||
Записано со слов с устного согласия | Внесено на основании наблюдения (согласовано) | |||||||||
Наличие домофона при входе на территорию | Наличие охраны на территории | Наличие собаки на территории | ||||||||
да | да | да | ||||||||
Наличие пандуса у подъезда | Наличие домофона при входе в подъезд | Наличие охраны (консьержа) в подъезде | ||||||||
да | да | да | ||||||||
Наличие пандуса в подъезде | Наличие лифта | Наличие запорных устройств на этаже | ||||||||
да | да | да | ||||||||
Этаж (указать) | ||||||||||
2.6. Удаленность жилого помещения от социальных объектов (км) | ||||||||||
Записано со слов с устного согласия | Внесено на основании наблюдения (согласовано) | |||||||||
От поликлиники | От аптеки | От магазина | От остановки общественного транспорта | |||||||
От центра социального обслуживания | От почтового отделения | От банка | От организации бытового обслуживания | |||||||
3. Финансовое положение | ||||||||||
3.1. Среднедушевой доход | ||||||||||
Внесено на основании соответствующего запроса Записано со слов с устного согласия | ||||||||||
Сумма среднедушевого дохода (руб.) | ||||||||||
3.2. Степень самостоятельности в распоряжении доходом | ||||||||||
Записано со слов с устного согласия | Отказано в предоставлении информации | |||||||||
Распоряжается самостоятельно | Распоряжается с незначительной помощью | Распоряжается со значительной помощью | ||||||||
да | да | да | ||||||||
Ф.И.О. помощника в распоряжении доходом | Статус помощника (указать) | Контакты помощника | ||||||||
3.3. Наличие долговых обязательств (задолженности) | ||||||||||
Внесено на основании соответствующего запроса Записано со слов с устного согласия | Внесено на основании документов (согласовано) | |||||||||
Задолженность отсутствует | Имеется коммунальная задолженность | Имеется банковская задолженность | Имеется алиментная задолженность | |||||||
да | да | да | да | |||||||
Имеется иная задолженность (указать) | ||||||||||
4. Наличие оснований для предоставления социальных услуг бесплатно | ||||||||||
Внесено на основании документов (согласовано) | ||||||||||
Основания имеются | Оснований не имеется | |||||||||
да | да | |||||||||
5. Предварительное заключение о наличии обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности | ||||||||||
Обстоятельства | Имеются | |||||||||
Наличие частичной утраты способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста (женщины старше 55 лет, мужчины старше 60 лет) или наличия инвалидности | да | |||||||||
Наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе | да | |||||||||
Наличие соответствующих рекомендаций в индивидуальной программе реабилитации или абилитации инвалида или частичной утраты способности обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста у граждан пожилого возраста (женщины старше 55 лет, мужчины старше 60 лет), установленной по результатам определения индивидуальной потребности гражданина в постороннем уходе, структуры и степени ограничений его жизнедеятельности, состояния здоровья, особенностей поведения, реабилитационного потенциала и иных имеющихся ресурсов | да | |||||||||
Наличие полной утраты способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста (женщины старше 55 лет, мужчины старше 60 лет) или наличия инвалидности | да | |||||||||
Отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствия попечения над ними | да |
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК Б |
1. Обследование жилищно-бытовых условий | |||||||||||
Внесено на основании наблюдения (согласовано) | |||||||||||
1.1. Наличие доступной среды | |||||||||||
Пандус | Подъемник | Поручни | |||||||||
да | да | да | |||||||||
Пассажирский лифт | Пассажирско-грузовой лифт | Расширенные дверные проемы | |||||||||
да | да | да | |||||||||
Иное (указать) | |||||||||||
1.2. Коммунальное хозяйство | |||||||||||
Вид | Центральное | Автономное | Исправное состояние | Неисправное состояние | Отсутствует | ||||||
Отопление | да | да | да | да | да | ||||||
Электроснабжение | да | да | да | да | да | ||||||
Газоснабжение | да | да | да | да | да | ||||||
Водоснабжение | да | да | да | да | да | ||||||
Водоотведение | да | да | да | да | да | ||||||
Сбор бытовых отходов (указать) | |||||||||||
1.3. Особенности жилого помещения | |||||||||||
1.3.1. Наличие туалета | |||||||||||
В жилом помещении (стационарный) | В жилом помещении (переносной) | Вне жилого помещения | Отсутствует | ||||||||
да | да | да | да | ||||||||
1.3.2. Наличие места для купания | |||||||||||
Душ | Ванна | Баня | Иное место | Отсутствует | |||||||
да | да | да | да | да | |||||||
1.3.3. Наличие кухонной плиты | |||||||||||
Вид | Исправное состояние | Неисправное состояние | Отсутствует | ||||||||
Газовая | да | да | да | ||||||||
Электрическая | да | да | да | ||||||||
Индукционная | да | да | да | ||||||||
Чугунная печная | да | да | да | ||||||||
На чем готовится горячая пища (указать) | |||||||||||
1.3.4. Наличие бытовых электроприборов | |||||||||||
Вид | Исправное состояние | Неисправное состояние | Отсутствует | ||||||||
Стиральная машина автоматическая | да | да | да | ||||||||
Стиральная машина полуавтоматическая | да | да | да | ||||||||
Телевизор | да | да | да | ||||||||
Пылесос | да | да | да | ||||||||
Холодильник | да | да | да | ||||||||
Микроволновая печь | да | да | да | ||||||||
Мультиварка/ пароварка | да | да | да | ||||||||
Электроплитка | да | да | да | ||||||||
Электрический чайник | да | да | да | ||||||||
1.3.5. Наличие необходимых предметов мебели и быта, иных вещей | |||||||||||
Вид | Исправное состояние | Неисправное состояние | Отсутствует | ||||||||
Посуда для приготовления пищи | да | да | да | ||||||||
Посуда и столовые приборы для приема пищи | да | да | да | ||||||||
Кровать (иное спальное место) | да | да | да | ||||||||
Шкаф | да | да | да | ||||||||
Стол | да | да | да | ||||||||
Стул | да | да | да | ||||||||
Компьютер | да | да | да | ||||||||
Планшет (смартфон) | да | да | да | ||||||||
Доступ в сеть "Интернет" | да | да | да | ||||||||
1.3.6. Пожароопасность, травмоопасность, санитарное состояние жилого помещения | |||||||||||
Неисправная (пожароопасная) электропроводка | Неисправные (пожароопасные) электроприборы | Неисправная (пожароопасная) кухонная плита | |||||||||
да | да | да | |||||||||
Травмоопасное потолочное покрытие | Травмоопасное напольное покрытие | Травмоопасные ступени | |||||||||
да | да | да | |||||||||
Незакрывающиеся двери | Незакрывающиеся (разбитые) окна | Травмоопасная (протекающая) крыша | |||||||||
да | да | да | |||||||||
Влажность | Грибок | Неприятный запах | |||||||||
да | да | да | |||||||||
Захламленность | Замусоренность | Загрязненность | |||||||||
да | да | да | |||||||||
Наличие насекомых | Наличие грызунов | Наличие домашних животных | |||||||||
да | да | да | |||||||||
Иные особенности (указать) | |||||||||||
1.4. Дополнительные сведения о жилом помещении | |||||||||||
Наличие балкона (лоджии) | Наличие двора в частном секторе | Общее число проживающих (указать) | |||||||||
да | да | ||||||||||
Общее количество комнат (указать) | Наличие личной комнаты | Площадь личной комнаты (указать) | |||||||||
да | |||||||||||
2. Ближайшее окружение | |||||||||||
Записано со слов с устного согласия | Отказано в предоставлении информации | ||||||||||
2.1. Сведения о членах семьи и других родственниках | |||||||||||
Степень родства | Степень родства | ||||||||||
Фамилия | Фамилия | ||||||||||
Имя | Имя | ||||||||||
Отчество | Отчество | ||||||||||
Контактный телефон | Контактный телефон | ||||||||||
Электронная почта | Электронная почта | ||||||||||
Адрес места жительства | Адрес места жительства | ||||||||||
Инициативная поддержка (помощь) | Инициативная поддержка (помощь) | ||||||||||
2.2. Сведения о друзьях и соседях (при наличии отношений) | |||||||||||
Категория | Категория | ||||||||||
Фамилия | Фамилия | ||||||||||
Имя | Имя | ||||||||||
Отчество | Отчество | ||||||||||
Контактный телефон | Контактный телефон | ||||||||||
Электронная почта | Электронная почта | ||||||||||
Адрес места жительства | Адрес места жительства | ||||||||||
Инициативная поддержка (помощь) | Инициативная поддержка (помощь) | ||||||||||
2.3. Сведения об иных лицах (организациях), оказывающих поддержку (помощь) | |||||||||||
Категория | Категория | ||||||||||
Наименование организации | Наименование организации | ||||||||||
Фамилия | Фамилия | ||||||||||
Имя | Имя | ||||||||||
Отчество | Отчество | ||||||||||
Контактный телефон | Контактный телефон | ||||||||||
Электронная почта | Электронная почта | ||||||||||
Виды поддержки/помощи (указать) | Виды поддержки/помощи (указать) | ||||||||||
2.4. Основное контактное лицо (из указанных выше) | |||||||||||
Отсутствует | Фамилия, имя, отчество | Контактный телефон | Электронная почта | ||||||||
да | |||||||||||
3. Предварительное заключение о нуждаемости в социальном обслуживании | |||||||||||
3.1. Наличие возможности для получения социальных услуг в форме социального обслуживания на дому | |||||||||||
Имеется | Отсутствует | Наличие согласия на обслуживание | |||||||||
да | да | да | |||||||||
3.2. Наличие возможности для получения социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания | |||||||||||
Имеется | Отсутствует | Наличие согласия на обслуживание | |||||||||
да | да | да | |||||||||
3.3. Наличие потребности в получении социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания | |||||||||||
Имеется | Отсутствует | Наличие согласия на обслуживание | |||||||||
да | да | да | |||||||||
3.4. Наличие потребности в получении срочных социальных услуг | |||||||||||
Имеется | Отсутствует | Наличие согласия на обслуживание | |||||||||
да | да | да | |||||||||
3.5. Наличие потребности в социальном сопровождении | |||||||||||
Имеется | Отсутствует | Наличие согласия на сопровождение | |||||||||
да | да | да |
ЛИТЕРА _____ | N ______ | ГОД _______ | БЛОК В |
1. Основные показатели состояния здоровья | ||||||||||||||||||||
Внесено на основании наблюдения (согласовано) | ||||||||||||||||||||
1.1. Дыхание | ||||||||||||||||||||
Дышит самостоятельно | Нуждается в ингаляциях | Требуется кислород | Трахеостомия | |||||||||||||||||
да | да | да | да | |||||||||||||||||
1.2. Кожные покровы | ||||||||||||||||||||
В норме | Сыпь, покраснение | Гематомы, раны | Пролежни | |||||||||||||||||
да | да | да | да | |||||||||||||||||
Местоположение пролежней (указать) | ||||||||||||||||||||
1.3. Зрение | ||||||||||||||||||||
В норме | В норме с очками (линзами) | Снижено | Потеряно | |||||||||||||||||
да | да | да | да | |||||||||||||||||
Очки (линзы) используются | Очки (линзы) не используются | |||||||||||||||||||
да | да | |||||||||||||||||||
1.4. Слух | ||||||||||||||||||||
В норме | В норме со слуховым аппаратом | Снижен | Потерян | |||||||||||||||||
да | да | да | да | |||||||||||||||||
Слуховой аппарат используется | Слуховой аппарат не используется | |||||||||||||||||||
да | да | |||||||||||||||||||
1.5. Полость рта (зубы) | ||||||||||||||||||||
Имеются зубы | Имеются протезы | Отсутствуют | ||||||||||||||||||
да | да | да | ||||||||||||||||||
1.6. Масса тела | ||||||||||||||||||||
В норме | Избыточная | Недостаточная | ||||||||||||||||||
да | да | да | ||||||||||||||||||
1.7. Наличие падений за последние 3 месяца | ||||||||||||||||||||
Не было | Были редко (1 - 2 раза) | Были часто (3 - 6 раз) | ||||||||||||||||||
да | да | да | ||||||||||||||||||
1.8. Наличие болей | ||||||||||||||||||||
Постоянные | Периодические | Редкие | Отсутствуют | |||||||||||||||||
да | да | да | да | |||||||||||||||||
Локализация (указать) | ||||||||||||||||||||
1.9. Наличие нарушений речи | ||||||||||||||||||||
Не препятствуют общению | Препятствуют общению | Отсутствуют | ||||||||||||||||||
да | да | да | ||||||||||||||||||
Владение навыками альтернативной коммуникации (указать) | ||||||||||||||||||||
1.10. Наличие аллергических реакций | ||||||||||||||||||||
Частые | Периодические | Редкие | Отсутствуют | |||||||||||||||||
да | да | да | да | |||||||||||||||||
Что вызывает | ||||||||||||||||||||
1.11. Наличие протезов | ||||||||||||||||||||
Верхних конечностей | Нижних конечностей | Иные (указать) | Отсутствуют | |||||||||||||||||
да | да | да | ||||||||||||||||||
1.12. Наличие зондов (катетеров), стом | ||||||||||||||||||||
В желудке | В кишечнике | В мочевом пузыре | В ином месте (указать) | Отсутствуют | ||||||||||||||||
да | да | да | да | |||||||||||||||||
2. Дополнительные показатели состояния здоровья | ||||||||||||||||||||
2.1. Информация о медицинских осмотрах | ||||||||||||||||||||
Записано со слов с устного согласия | ||||||||||||||||||||
Вид | Дата проведения (указать) | |||||||||||||||||||
Последняя консультация участкового врача или врача общей практики | ||||||||||||||||||||
Последняя консультация врача специалиста (указать) | ||||||||||||||||||||
Последняя диспансеризация | ||||||||||||||||||||
Последний профилактический осмотр | ||||||||||||||||||||
Последняя госпитализация (указать причину) | ||||||||||||||||||||
Последний приезд скорой помощи (указать причину) | ||||||||||||||||||||
Медицинская организация, осуществляющая первичную медико-санитарную помощь, в которой обслуживается гражданин (указать) | ||||||||||||||||||||
2.2. Информация о медицинских статусах | ||||||||||||||||||||
Записано со слов с устного согласия | ||||||||||||||||||||
Вид | Подтверждение | С какого времени (указать) | ||||||||||||||||||
Находится на диспансерном наблюдении | да | |||||||||||||||||||
Имеет статус паллиативного пациента | да | |||||||||||||||||||
Группа здоровья (указать) | Группа диспансерного наблюдения (указать) | |||||||||||||||||||
3. Обеспеченность техническими средствами реабилитации, потребность в них | ||||||||||||||||||||
3.1. Наличие технических средств реабилитации, предусмотренных ИПРА | ||||||||||||||||||||
Внесено на основании документа | Внесено на основании наблюдения (согласовано) | |||||||||||||||||||
Вид | Имеется в наличии | Неисправно | Не используется | |||||||||||||||||
Трость опорная | да | да | да | |||||||||||||||||
Трость тактильная | да | да | да | |||||||||||||||||
Костыли | да | да | да | |||||||||||||||||
Ходунки | да | да | да | |||||||||||||||||
Кресло-коляска комнатная | да | да | да | |||||||||||||||||
Кресло-коляска прогулочная | да | да | да | |||||||||||||||||
Поручни | да | да | да | |||||||||||||||||
Специализированная кровать | да | да | да | |||||||||||||||||
Противопролежневый матрац | да | да | да | |||||||||||||||||
Противопролежневая подушка | да | да | да | |||||||||||||||||
Кресло-стул с санитарным оснащением | да | да | да | |||||||||||||||||
Мочеприемник | да | да | да | |||||||||||||||||
Калоприемник | да | да | да | |||||||||||||||||
Приспособления для одевания, раздевания и захвата предметов | да | да | да | |||||||||||||||||
Специальная одежда | да | да | да | |||||||||||||||||
Ортопедическая обувь | да | да | да | |||||||||||||||||
Ортезы | да | да | да | |||||||||||||||||
Иное (указать) | ||||||||||||||||||||
3.2. Наличие технических средств реабилитации, не предусмотренных ИПРА | ||||||||||||||||||||
Внесено на основании наблюдения (согласовано) | ||||||||||||||||||||
Вид | Имеется в наличии | Неисправно | Не используется | Имеется потребность | ||||||||||||||||
Трость опорная | да | да | да | да | ||||||||||||||||
Трость трехопорная | да | да | да | да | ||||||||||||||||
Трость четырехопорная | да | да | да | да | ||||||||||||||||
Ходунки-опоры | да | да | да | да | ||||||||||||||||
Костыли | да | да | да | да | ||||||||||||||||
Поручни | да | да | да | да | ||||||||||||||||
Кресло-коляска комнатная | да | да | да | да | ||||||||||||||||
Кресло-коляска прогулочная | да | да | да | да | ||||||||||||||||
Опора для стояния | да | да | да | да | ||||||||||||||||
Опора для сидения | да | да | да | да | ||||||||||||||||
Специализированная кровать | да | да | да | да | ||||||||||||||||
Противопролежневый матрац | да | да | да | да | ||||||||||||||||
Противопролежневая подушка | да | да | да | да | ||||||||||||||||
Кресло-стул с санитарным оснащением | да | да | да | да | ||||||||||||||||
Насадка на унитаз | да | да | да | да | ||||||||||||||||
Мочеприемник | да | да | да | да | ||||||||||||||||
Калоприемник | да | да | да | да | ||||||||||||||||
Судно подкладное | да | да | да | да | ||||||||||||||||
Сиденье для ванны | да | да | да | да | ||||||||||||||||
Ступени для ванной | да | да | да | да | ||||||||||||||||
Кресло с поворотным механизмом для ванны | да | да | да | да | ||||||||||||||||
Приспособление для мытья головы | да | да | да | да | ||||||||||||||||
Ванна-простыня складная | да | да | да | да | ||||||||||||||||
Умывальник передвижной | да | да | да | да | ||||||||||||||||
Приспособления для одевания, раздевания и захвата предметов | да | да | да | да | ||||||||||||||||
Адаптированные столовые приборы | да | да | да | да | ||||||||||||||||
Специальная одежда | да | да | да | да | ||||||||||||||||
Ортопедическая обувь | да | да | да | да | ||||||||||||||||
Иное (указать) | ||||||||||||||||||||
4. Определение индивидуальной потребности в уходе | ||||||||||||||||||||
4.1. Оценка индивидуальной потребности в уходе | ||||||||||||||||||||
Оцениваемые действия | Оценочная шкала (баллы) | |||||||||||||||||||
Выполняет действия, соблюдая условия: | Выполняет действия или неправильно (неадекватно), или нерегулярно, или не полностью (частично), или за ненормативное время (не выполняются три из четырех условий) | Не выполняет действия (все четыре условия не выполняются) | ||||||||||||||||||
1) правильно (адекватно) | ||||||||||||||||||||
2) регулярно (привычно) | ||||||||||||||||||||
3) полностью | ||||||||||||||||||||
4) нормативно (по времени) | ||||||||||||||||||||
Готовить горячую пищу | 0 | 1,5 | 3 |