Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования (с изменениями на 24 сентября 2021 года)

1.

Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица;

Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность

2.

Адрес местонахождения юридического лица;

адрес места жительства индивидуального предпринимателя

1.

2.

...

3.

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять лицензиат

1.

2.

...

4.

Сведения о дате предоставления лицензии и ее регистрационном номере

5.

Дата предполагаемого начала осуществления лицензируемого вида деятельности на территории Ростовской области

6.

Контактный телефон лицензиата

7.

Адрес электронной почты (в случае если имеется)

8.

Лицензируемый вид деятельности в соответствии с частью 1 статьи 12 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности", который лицензиат намерен осуществлять, с указанием выполняемых работ и оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

Медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").

Перечень работ (услуг) заполняется в таблице N 1

9.

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям, при выполнении работ, оказании услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, который лицензиат намерен осуществлять по новому адресу, в соответствии с частями 7 и 9 статьи 18 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности"

9.1.

Сведения, подтверждающие наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним, необходимых для осуществления медицинской деятельности

Выдан: _________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи: ____________________

Бланк: серия ______ N _____________

     (указывается в случае, если имеется)

9.2

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) работ (услуг), требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке

Выдан: _________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи: N __________________

Бланк: N _______________

9.3

Сведения о наличии заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)

Заполняется в таблице N 2

9.4

Сведения о наличии принадлежащих соискателю лицензии на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и зарегистрированных в установленном порядке

Заполняется в таблице N 3