В Департамент социальной политики Чукотского автономного округа

от __________________________________

____________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего(ей) по адресу: ___________

____________________________________

____________________________________,

документ, удостоверяющий личность

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

(вид, серия, номер, кем и когда выдан)

Контактный телефон: _________________

Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

прошу предоставить социальную поддержку в виде компенсации стоимости самостоятельно приобретенной путевки в оздоровительный лагерь/санаторно-курортное учреждение (нужное подчеркнуть) на меня/моего подопечного, приемного ребенка (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения, статус)

с оплатой проезда по маршруту ______________________________________________.

Сведения о представителе заявителя:

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, номер телефона)

__________________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, номер, серия и дата выдачи документа, кем выдан, дата и место рождения)

__________________________________________________________________________

(наименование документа, подтверждающего полномочия представителя, номер, серия и дата выдачи, кем выдан)

Денежные средства прошу перечислить

__________________________________________________________________________

(указывается счет, открытый в кредитной организации, или почтовый адрес заявителя)

МИР

MasterCard

Visa

Maestro

Бескарточный счет

(указывается вид карты получателя)

Сведения о реквизитах счета, открытого в кредитной организации:

__________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________________

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупрежден.

_______________________

(дата)

_____________________

(подпись заявителя)

______________________

(подпись представителя заявителя)

Согласовано

___________________________

(дата)

Начальник отдела социальной поддержки населения в ____________________

____________________

(подпись)

____________________

(Ф.И.О.)

Согласие

на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя/законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица, представителя по доверенности)

___________ N __________________ выдан ____________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

__________________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку и использование в Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ ________________________________________________

__________________________________________________________________________,

моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего/недееспособного лица ___________________________________ (фамилия, имя, отчество - последнее при наличии), содержащихся в заявлении, представленных документах к нему (указанных в заявлении).

Согласие дается мной для цели получения компенсации стоимости путевок в оздоровительные лагеря, в санаторно-курортные организации при наличии медицинских показаний и проезда в случае самостоятельного приобретения путевок и оплаты проезда опекунами (попечителями), приемными родителями или патронатными воспитателями детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, или лицами из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных и данных моего(ей) опекаемого(ой) (приемного, усыновленного) ребенка, содержащихся в заявлении и предоставленных документах к нему (указанных в заявлении) и которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с представленными персональными данными.

Я ознакомлен(а) с тем, что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Департамент социальной политики Чукотского автономного округа вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Департамент социальной политики Чукотского автономного округа функций, полномочий и обязанностей.

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

----------------------------------------- (линия отреза) ----------------------------------------

Разъяснения

субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с Законом Чукотского автономного округа от 1 марта 2007 года N 12-ОЗ "О формах семейного устройства детей, оставшихся без попечения родителей, и о патронате в Чукотском автономном округе", Законом Чукотского автономного округа от 12 сентября 2016 года N 91-ОЗ "О дополнительных мерах по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, потерявших в период обучения обоих родителей или единственного родителя, и порядке их реализации на территории Чукотского автономного округа", Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определен перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа для цели получения компенсации стоимости путевок в оздоровительные лагеря, в санаторно-курортные организации при наличии медицинских показаний и проезда в случае самостоятельного приобретения путевок и оплаты проезда опекунами (попечителями), приемными родителями или патронатными воспитателями детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, или лицами из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа (подписать согласие на обработку персональных данных).

________________________________

(дата)

________________________________

(подпись)

Расписка

От _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) _____________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

приняты, проверены и зарегистрированы под номером _________________________.

Общее количество листов ___________________________________________.

Номер контактного телефона специалиста _____________________________.

Дата приема заявления "___" ________________ 20__ г.

_________________________________

(подпись специалиста)

_________________________________

(Ф.И.О. специалиста)".