"Утверждена
приказом
департамента социальной защиты
Воронежской области
от 08.11.2017 N 66/н
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О НАЗНАЧЕНИИ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ И (ИЛИ) КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ | ||||||
Директору КУВО "УСЗН" ________________________________________________ (городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского городского округа, районов г. Воронежа и Воронежской области) ________________________________________________ (Ф.И.О. директора КУВО "УСЗН") ________________________________________________ (Ф.И.О. заявителя указывается полностью) зарегистрированного(ой) по адресу: ________________________________________________ (индекс, адрес места жительства (пребывания), телефон) ________________________________________________ (наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность) ________________________________________________ (наименование и реквизиты документа, ________________________________________________ подтверждающего полномочия представителя или законного представителя) | ||||||
заявление. | ||||||
Прошу назначить | денежную компенсацию по категории: | |||||
(Ф.И.О.) | ||||||
(указать вид денежной компенсации наименование льготной категории) | ||||||
(удостоверение о праве на меры социальной поддержки: серия, номер, | ||||||
дата выдачи, кем выдано (при наличии)). | ||||||
Уведомление о принятом решении прошу направить _____________________________ Средства на выплату денежной компенсации прошу перечислять через: 1. Структурное подразделение организации почтовой связи | ||||||
(указать полное наименование почтового отделения) | ||||||
2. Отделение кредитной организации банковской системы Российской Федерации | ||||||
(указать полное наименование кредитной организации (филиала) и номер лицевого счета) | ||||||
В случае изменения обстоятельств, влияющих на получение денежной компенсации, обязуюсь сообщить в течение 14 дней с момента их изменения. В случае переплаты денежной компенсации обязуюсь добровольно вернуть денежные суммы в соответствии с действующим законодательством. Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверной информации. Для назначения денежной компенсации мною представлены: | ||||||
N п/п | Наименование документа | Количество представленных экземпляров | Количество листов | |||
1. | ||||||
2. | ||||||
3. | ||||||
и т.д. | ||||||
Дата подачи заявления | Подпись заявителя | |||||
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. Документы, представленные заявителем, соответствуют требованиям действующего законодательства | Фамилия, имя, отчество полностью и подпись специалиста КУВО "УСЗН" района, принявшего заявление и документы | |||||
Заявление зарегистрировано в специальном журнале регистрации заявлений и решений "___" __________ 20__ года. Регистрационный номер заявления N _________. | ||||||
(линия отреза) | ||||||
Расписка-уведомление о принятом заявлении и документах (заполняется специалистом КУВО "УСЗН" района и выдается на руки заявителю) | ||||||
Заявление и документы гр. | ||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||
приняты: в КУВО "УСЗН", | ||||||
(наименование) | ||||||
Дата приема заявления и необходимых документов | Регистрационный номер заявления | Фамилия, имя, отчество и телефон специалиста КУВО "УСЗН" района, принявшего заявление и документы | ||||