ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

О НАЗНАЧЕНИИ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ

НА ОПЛАТУ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ И (ИЛИ) КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ

Директору КУВО "УСЗН"

________________________________________________

     (городского округа город Нововоронеж,

Борисоглебского городского округа,

районов г. Воронежа и Воронежской области)

________________________________________________

     (Ф.И.О. директора КУВО "УСЗН")

________________________________________________

     (Ф.И.О. заявителя указывается полностью)

зарегистрированного(ой) по адресу:

________________________________________________

     (индекс, адрес места жительства (пребывания), телефон)

________________________________________________

     (наименование и реквизиты документа,

удостоверяющего личность)

________________________________________________

     (наименование и реквизиты документа,

________________________________________________

подтверждающего полномочия представителя

или законного представителя)

заявление.

Прошу назначить

денежную компенсацию по категории:

(Ф.И.О.)

(указать вид денежной компенсации наименование льготной категории)

(удостоверение о праве на меры социальной поддержки: серия, номер,

дата выдачи, кем выдано (при наличии)).

Уведомление о принятом решении прошу направить _____________________________

Средства на выплату денежной компенсации прошу перечислять через:

1. Структурное подразделение организации почтовой связи

(указать полное наименование почтового отделения)

2. Отделение кредитной организации банковской системы Российской Федерации

(указать полное наименование кредитной организации (филиала)

и номер лицевого счета)

В случае изменения обстоятельств, влияющих на получение денежной компенсации, обязуюсь сообщить в течение 14 дней с момента их изменения.

В случае переплаты денежной компенсации обязуюсь добровольно вернуть денежные суммы в соответствии с действующим законодательством.

Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверной информации.

Для назначения денежной компенсации мною представлены:

N п/п

Наименование документа

Количество представленных экземпляров

Количество листов

1.

2.

3.

и т.д.

Дата подачи заявления

Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность.

Документы, представленные заявителем, соответствуют требованиям действующего законодательства

Фамилия, имя, отчество полностью и подпись специалиста КУВО "УСЗН" района, принявшего заявление и документы

Заявление зарегистрировано в специальном журнале регистрации заявлений и решений "___" __________ 20__ года.

Регистрационный номер заявления N _________.

(линия отреза)

Расписка-уведомление

о принятом заявлении и документах

(заполняется специалистом КУВО "УСЗН" района и выдается на руки заявителю)

Заявление и документы гр.

(фамилия, имя, отчество)

приняты: в КУВО "УСЗН",

(наименование)

Дата приема заявления и необходимых документов

Регистрационный номер заявления

Фамилия, имя, отчество и телефон специалиста КУВО "УСЗН" района, принявшего заявление и документы

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

дополнительно сообщаю следующие сведения о строении (доме), в котором проживаю:

- год постройки _________________________________________________________;

- состояние строения (дома) ______________________________________________;

- этаж, на котором проживаю ____, всего этажей в строении (в доме) ___________;

- наличие лифта ______ (есть/нет);

- наличие мусоропровода ______ (есть/нет);

- основания жилищных прав _____________________________________________;

- размер площади: общей ____, жилой ____, отапливаемой ____, дополнительной _____;

- количество комнат __________;

- наличие электричества ______ (есть/нет) и прибора учета на электричество ______ (есть/нет);

- наличие отдельного прибора учета на освещение жилого помещения (для отдельных категорий граждан, проживающих в сельской местности) _______ (есть/нет);

- наличие сетевого газоснабжения (есть/нет) и прибора учета ______ (есть/нет);

- наличие сжиженного газоснабжения ______ (есть/нет);

- вид отопления ______________ (централизованное, электрическое, печное) и наличие отдельного прибора учета на отопление ______ (есть/нет);

- вид холодного водоснабжения ______________ и наличие прибора учета ______ (есть/нет);

- вид горячего водоснабжения ______________ и наличие прибора учета ______ (есть/нет);

- вид водоотведения;

- наличие газовой плиты для пищеприготовления ______ (есть/нет);

- наличие электрической плиты для пищеприготовления ______ (есть/нет) и наличие отдельного прибора учета на электрическую плиту для пищеприготовления ______ (есть/нет);

- наличие ванны ______ (есть/нет) и размер ванны ________________ (можно указать примерно);

- наличие душа ______ (есть/нет);

- наличие санузла ______ (есть/нет);

- наличие мойки кухонной ______ (есть/нет);

- наличие раковины ______ (есть/нет).

Кроме того, сообщаю следующие сведения:

1) документ, содержащий сведения о принадлежности жилого помещения к тому или иному виду жилищного фонда, либо документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение (долю собственности жилого помещения) и т.д. _________________________________________________________________________

2) перечень организаций ЖКХ, предоставляющих мне ЖКУ, и номера лицевых счетов:

N п/п

Наименование организации, предоставляющей жилищно-коммунальные услуги

Номер лицевого счета

1.

2.

3) сведения о наличии подтвержденной вступившим в законную силу судебным актом непогашенной задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, которая образовалась за период не более чем три последних года.

.

Дата

Подпись заявителя

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных, представителя субъекта персональных данных)

зарегистрирован(а) по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________,

паспорт или иной документ, удостоверяющий личность: _________________________

     (наименование документа,

_________________________________________________________________________,

серия, N, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, содержащихся в заявлении о назначении денежной компенсации расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг, а именно:

- фамилия, имя, отчество; - пол; - день, месяц, год и место рождения;

- документ, удостоверяющий личность, и его реквизиты;

- почтовый индекс, адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) и адрес фактического проживания;

- телефонный номер (домашний, рабочий, мобильный), адрес электронной почты;

- иные сведения, указанные в заявлении и в приложенных к нему документах.

Подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с персональными данными: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных (в том числе обработку персональных данных посредством запросов информации и необходимых документов), предоставленных:

_________________________________________________________________________,

(наименование оператора)

расположенному по адресу: __________________________________________________

с целью назначения денежной компенсации расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг.

Настоящее согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до его отзыва или до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, в том числе после достижения цели обработки персональных данных.

Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"___" ___________ ______ г.

Субъект персональных данных:

/

(подпись)

(Ф.И.О.)"