ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении денежной компенсации расходов на оплату жилого

помещения и (или) коммунальных услуг

В КУВО "УСЗН"

_________________________________________________________

(городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского

городского округа, района г. Воронежа и Воронежской области)

Заявитель ________________________________

Представитель ____________________________

N ___________________ от ___________________

_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения _________________________

СНИЛС _______________________________

Тел. __________________________________

Адрес электронной почты __________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Серия и номер документа

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения

Адрес регистрации по месту жительства на территории Воронежской области _________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания на территории Воронежской области (в случае отсутствия регистрации по месту жительства на территории Воронежской области) __________________________________________________________________

Сведения о представителе

Вид представителя ________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________________

Дата рождения _________________________________

СНИЛС _______________________________________

Тел. __________________________________________

Адрес электронной почты _______________________

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Серия и номер документа

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения

Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан

____________________________________________

(указать льготную категорию)

Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию _________________________________________________________________________

Срок действия льготной категории ___________________________________________

Сведения о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован по месту жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет получать денежную компенсацию расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг

Вид жилого помещения

Номер лицевого счета

Кем является заявитель

Сведения о правообладателе жилого помещения

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения

если есть

СНИЛС

если есть

Кем является правообладатель жилого помещения

Кадастровый номер жилого помещения

Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения

Наименование документа

Номер документа

Дата выдачи документа

Орган, выдавший документ

Сведения о договоре найма жилого помещения

Наименование документа

Номер документа

Дата выдачи документа

Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма

Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма

Вид отопления

вид отопления подвид (если есть)

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства (пребывания) с заявителем по адресу объекта, в отношении которого подается заявление о назначении денежной компенсации расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения

СНИЛС

Степень родства

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)

1

заявитель

2

Компенсацию прошу направить _____________________________________________

Реквизиты

Почта

адрес получателя ________________________________________________________________

Банк

данные получателя средств ________________________________________________________________

БИК или наименование банка ________________________________________________________________

корреспондентский счет ________________________________________________________________

номер счета заявителя ________________________________________________________________

Результат предоставления услуги хочу получить *

В бумажном виде

в многофункциональном центре _________________________________

(указать адрес)

в органе, принимающем решение ________________________________

В электронном виде

в личном кабинете единого портала

К заявлению прилагаю следующие документы

N п/п

Наименование документов

1

...

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(на).

Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом "Об информации, информационных технологиях и о защите информации" и Федеральным законом "О персональных данных".

--------------------------------

* Одновременно можно выбрать как единственный способ получения результата, так и несколько - один из вариантов в бумажном виде совместно с электронным видом.

Дата

Подпись заявителя _____________