О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 7 июня 2016 г. N 998

Регистрационный номер: ______________________ от "____" __________ 20___ г.

                             (заполняется лицензирующим органом)

                                             В Министерство здравоохранения

                                                  Чувашской Республики

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    о переоформлении лицензии (о внесении изменений в реестр лицензий)

         на осуществление медицинской деятельности (за исключением

                  указанной деятельности, осуществляемой

            медицинскими организациями и другими организациями,

               входящими в частную систему здравоохранения,

              на территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный N _________________ лицензии от "____" __________ 20___ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

    I. В связи с <*>:

    <___> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

    <___> реорганизацией юридического лица в форме слияния

    <___> изменением наименования юридического лица

    <___>  изменением  имени,  фамилии  и  (в случае если имеется) отчества

индивидуального  предпринимателя/реквизитов  документа, удостоверяющего его

личность

    <___>  изменением  адреса  места нахождения юридического лица или места

жительства индивидуального предпринимателя

    <___>   изменением   адресов  мест  осуществления  лицензируемого  вида

деятельности при фактически неизмененном месте осуществления деятельности

    <___>  прекращением  медицинской  деятельности  по  одному  адресу  или

нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности,