Сведения о внесении информации
о наличии у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников,
имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями
к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной
аккредитации специалиста или сертификата специалиста
по специальности, необходимой для выполнения заявленных
соискателем лицензии работ (услуг), в федеральный регистр
медицинских работников (ФРМР) единой государственной
информационной системы в сфере здравоохранения <*>
Адрес места осуществления медицинской деятельности: <**> ______________
___________________________________________________________________________
N п/п | Заявленные виды работ (услуг) <***> | Должность сотрудника | Фамилия Имя Отчество (специалистов, с которыми соискатель лицензии заключил трудовые договоры для выполнения заявленных видов работ (услуг)) | Реквизиты документов об образовании и пройденной аккредитации специалиста или сертификатов специалиста сотрудников, заключивших с лицензиатом трудовые договоры | ||
Диплом об образовании (серия, N, дата выдачи, место учебы, специальность) | Профессиональная переподготовка (интернатура, ординатура, первичная специализация, сроки, дата выдачи, количество часов, место учебы) | Сертификат специалиста/свидетельство об аккредитации (серия, N, дата выдачи, место учебы, специальность) | ||||
--------------------------------
<*> Сведения внесены в составе, установленном Положением о единой
государственной информационной системе в сфере здравоохранения,
утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации
от 05.05.2018 N 555 "О единой государственной информационной системе в
сфере здравоохранения"
<**> Указывается отдельно для каждого обособленного объекта
<***> Указывается в соответствии с классификатором работ (услуг),
составляющих медицинскую деятельность, утвержденным Приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель
_________________ _____________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
М.П.