Министру сельского хозяйства Иркутской области _____________________________

от __________________________________

____________________________________

(наименование организации, ИНН, контактный телефон)

Заявка на участие в конкурсе на право получения гранта в форме субсидии на выполнение научно-исследовательской, опытно-конструкторской работы

Прошу рассмотреть настоящую заявку и прилагаемый пакет документов для признания _________________________________________________________________

(наименование заявителя)

участником конкурса на право получения гранта в форме субсидии на выполнение научно-исследовательской и опытно-конструкторской работы.

ПОДТВЕРЖДАЮ:

отсутствие факта получения заявителем средств из областного бюджета на основании иных нормативных правовых актов Иркутской области на выполнение научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ в целях научно-технического обеспечения развития сельского хозяйства, на день представления заявки;

отсутствие у заявителя просроченной задолженности по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, на день представления заявки;

дата "____" _________ 20__ года в пределах 30 календарных дней, предшествующих дню представления заявки, на которую проверяется отсутствие у заявителя неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

ДАЮ СОГЛАСИЕ:

на осуществление министерством сельского хозяйства Иркутской области (далее - министерство) проверок соблюдения заявителем порядка и условий предоставления гранта, в том числе в части достижения результатов его предоставления, а также проверок органами государственного финансового контроля в соответствии со статьями 268.1 и 269.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации;

на передачу и обработку персональных данных руководителя заявителя в соответствии с законодательством Российской Федерации;

на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о заявителе, о представляемой заявителем заявке, иной информации о заявителе, связанной с конкурсом.

Срок осуществления одного или нескольких из предусмотренных пунктом 5 настоящего Порядка видов экономической деятельности непрерывно в течение не менее 24 месяцев, непосредственно предшествующих дню представления заявки, составляет ___________________.

Заявитель:

Руководитель _____________________________________________________________

(наименование организации)

_________________________________

(подпись руководителя организации)

(__________________________________)

(Ф.И.О. руководителя организации

М.П. (при наличии)

Дата "____" ____________ 20___ г.

(дата составления заявки)

__________________________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись представителя министерства, принявшего заявление и прилагаемые к ней документы)

Дата "____" ____________ 20___ г.

(дата приема заявки)

Заявление на выполнение научно-исследовательской, опытно-конструкторской работы

Программа выполнения НИОКР

Наименование организации, ИНН: ____________________________________________

Наименование научно-исследовательской, опытно-конструкторской работы (далее - НИОКР): _________________________________________________________________.

1. Цель проведения НИОКР:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

2. Актуальность НИОКР:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

3. Научная новизна НИОКР:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

4. Научно-технический задел для выполнения НИОКР:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

5. Планируемые научно-технические результаты выполнения НИОКР:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

6. Основное содержание НИОКР:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

7. Перечень этапов НИОКР и их содержание:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

8. Конкурентные преимущества продукции перед известными зарубежными аналогами. Потенциал импортозамещения по итогам практического применения результатов выполнения НИОКР:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

9. Обоснование уровня новизны научно-технической продукции, полученной в результате выполнения НИОКР. Возможность реализации результатов выполнения НИОКР на территории Иркутской области:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

10. Перечень отчетной документации, подлежащей оформлению и представлению в министерство:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

11. Сроки выполнения: начало - окончание, (месяц, год): _________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

N п/п

Статьи затрат <*>

Сумма затрат на выполнение, тыс. рублей

Средства гранта, тыс. рублей

Собственные средства, тыс. рублей

гр. 1

гр. 2

гр. 3= гр. 4 + гр. 5

гр. 4 = гр. 3 - гр. 5 (не более 99% от значения гр. 3)

гр. 5 (не менее 1% от значения гр. 3)

1.

Материальные затраты

1.1.

.....

.....

2.

Затраты на оплату труда <**>

2.1.

.....

.....

ИТОГО

N п/п

Заказчик НИОКР

Дата заключения государственного (муниципального) контракта или договора на выполнение НИОКР

Дата окончания государственного (муниципального) контракта или договора на выполнение НИОКР

Предмет государственного (муниципального) контракта или договора на выполнение НИОКР

1

2

...

...

...

N п/п

Должность в команде исполнителей на выполнение НИОКР

Ф.И.О.

Научная степень (для научных работников)/профиль образования (для инженерно-технических работников)

1

Руководитель

Научные сотрудники

1

Исполнитель

2

Исполнитель

...

Исполнитель

Инженерно-технические работники

1

Исполнитель

2

Исполнитель

...

Исполнитель

Опыт выполнения НИОКР _____________________________ в качестве руководителя

(Ф.И.О. руководителя)

команды исполнителей

N п/п

Год выполнения НИОКР

Наименование темы НИОКР

Заказчик НИОКР

1

2

...

N п/п

Наименование элементов материально-технической базы (здания и сооружения, техника, оборудование, необходимое для выполнения НИОКР, земельные участки, предназначенные для выполнения НИОКР)

Кол-во (ед., шт., га)

1

2

...

...

...