(форма)
В Министерство культуры Мурманской области | ||||||||
ХОДАТАЙСТВО О СОИСКАНИИ ЛИТЕРАТУРНОЙ ПРЕМИИ ГУБЕРНАТОРА МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ ИМЕНИ КОНСТАНТИНА БАЕВА И АЛЕКСАНДРА ПОДСТАНИЦКОГО | ||||||||
Прошу принять к участию в конкурсном отборе на соискание литературной премии Губернатора Мурманской области имени Константина Баева и Александра Подстаницкого произведение | ||||||||
" | ", | |||||||
(полное наименование) | ||||||||
Автор | ||||||||
в номинации | ||||||||
1 | Информация об авторе номинируемого произведения: | |||||||
1.1 | Ф.И.О. (полностью) Указать псевдоним (при наличии) | |||||||
1.2 | Дата рождения | |||||||
1.3 | Номер документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) | |||||||
1.4 | Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) | |||||||
1.5 | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, когда и кем выдан) | |||||||
1.6 | Адрес регистрации по месту пребывания | |||||||
1.7 | Адрес регистрации по месту жительства | |||||||
1.8 | Место работы (учебы), должность | |||||||
1.9 | Информация об опыте литературной деятельности | |||||||
1.10 | Контактный телефон номинанта | |||||||
1.11 | Адрес электронной почты номинант | |||||||
2 | Информация о произведении | |||||||
2.1 | Жанр литературного произведения | |||||||
2.2 | Год создания | |||||||
2.3 | Характеристика произведения, обоснование его выдвижения на присуждение премии | |||||||
Сведения о номинаторе - организации, осуществляющей выдвижение произведения на соискание премии: | ||||||||
(наименование, адрес, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, адрес электронной почты) | ||||||||
Подтверждаю, что в номинируемом произведении отсутствуют тексты, пропагандирующие насилие, наркоманию, криминальный образ жизни, индивидуальные психические отклонения, социопатию, агрессивное неприятие общества; способствующие возбуждению национальной, расовой или религиозной вражды; содержащие ненормативную лексику. Подтверждаю, что содержание и язык произведения не противоречат Основам государственной политики по сохранению и укреплению традиционных российских духовно-нравственных ценностей, утвержденным Указом Президента Российской Федерации от 09.11.2022 N 809. К ходатайству прилагаются следующие документы: 1. Текст произведения на бумажном носителе на _____ л. в 1 экз. 2. Письменное согласие номинанта на участие в конкурсном отборе. 3. Письменные согласия на обработку персональных данных, а также на обработку в целях распространения Министерством культуры Мурманской области персональных данных номинанта или законного представителя несовершеннолетнего номинанта. 4. Электронные версии следующих документов <*> - скан-копия и текст настоящего ходатайства в формате Word; - текст произведения в нередактируемом формате; - скан-копия письменного согласия номинанта на участие в конкурсном отборе; - скан-копия письменного согласия на обработку персональных данных, а также на обработку в целях распространения Министерством культуры Мурманской области персональных данных номинанта или законного представителя несовершеннолетнего номинанта; - фотографии автора; - дополнительные материалы (при необходимости). | ||||||||
-------------------------------- | ||||||||
<*> Электронные версии документов могут быть представлены на электронном носителе либо представлены в папке в облачном хранилище и доступны для скачивания по ссылке: ___________________________ | ||||||||
Достоверность сведений, указанных в ходатайстве, подтверждаю. | ||||||||
Наименование должности | ||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||
"___" __________ 20___ г. | ||||||||
М.П. организации | ||||||||