В Министерство культуры

Мурманской области

ХОДАТАЙСТВО

О СОИСКАНИИ ЛИТЕРАТУРНОЙ ПРЕМИИ ГУБЕРНАТОРА

МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ ИМЕНИ КОНСТАНТИНА БАЁВА

И АЛЕКСАНДРА ПОДСТАНИЦКОГО

Прошу принять к участию в конкурсном отборе на соискание литературной премии Губернатора Мурманской области имени Константина Баёва и Александра Подстаницкого произведение

"

",

(полное наименование)

Автор

в номинации

1

Информация об авторе номинируемого произведения:

1.1

Ф.И.О. (полностью)

Указать псевдоним (при наличии)

1.2

Дата рождения

1.3

Номер документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования (СНИЛС)

1.4

Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)

1.5

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, когда и кем выдан)

1.6

Адрес регистрации по месту пребывания

1.7

Адрес регистрации по месту жительства

1.8

Место работы (учебы), должность

1.9

Информация об опыте литературной деятельности

1.10

Контактный телефон номинанта

1.11

Адрес электронной почты номинант

2

Информация о произведении

2.1

Жанр литературного произведения

2.2

Год создания

2.3

Характеристика произведения, обоснование его выдвижения на присуждение премии

Сведения о номинаторе - организации, осуществляющей выдвижение произведения на соискание премии:

(наименование, адрес, Ф.И.О. руководителя,

номер телефона, адрес электронной почты)

Подтверждаю, что в номинируемом произведении отсутствуют тексты, пропагандирующие насилие, наркоманию, криминальный образ жизни, индивидуальные психические отклонения, социопатию, агрессивное неприятие общества; способствующие возбуждению национальной, расовой или религиозной вражды; содержащие ненормативную лексику.

Подтверждаю, что содержание и язык произведения не противоречат Основам государственной политики по сохранению и укреплению традиционных российских духовно-нравственных ценностей, утвержденным Указом Президента Российской Федерации от 09.11.2022 N 809.

К ходатайству прилагаются следующие документы:

1. Текст произведения на бумажном носителе на _____ л. в 1 экз.

2. Письменное согласие номинанта на участие в конкурсном отборе.

3. Письменные согласия на обработку персональных данных, а также на обработку в целях распространения Министерством культуры Мурманской области персональных данных номинанта или законного представителя несовершеннолетнего номинанта.

4. Электронные версии следующих документов <*>

- скан-копия и текст настоящего ходатайства в формате Word;

- текст произведения в нередактируемом формате;

- скан-копия письменного согласия номинанта на участие в конкурсном отборе;

- скан-копия письменного согласия на обработку персональных данных, а также на обработку в целях распространения Министерством культуры Мурманской области персональных данных номинанта или законного представителя несовершеннолетнего номинанта;

- фотографии автора;

- дополнительные материалы (при необходимости).

--------------------------------

<*> Электронные версии документов могут быть представлены на электронном носителе либо представлены в папке в облачном хранилище и доступны для скачивания по ссылке: ___________________________

Достоверность сведений, указанных в ходатайстве, подтверждаю.

Наименование должности

(подпись)

(расшифровка подписи)

"___" __________ 20___ г.

М.П. организации"