(форма)
СОГЛАСИЕ
НА ВЫДВИЖЕНИЕ ПРОИЗВЕДЕНИЯ НА СОИСКАНИЕ ЛИТЕРАТУРНОЙ
ПРЕМИИ ГУБЕРНАТОРА МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ ИМЕНИ
КОНСТАНТИНА БАЕВА И АЛЕКСАНДРА ПОДСТАНИЦКОГО
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
являюсь автором произведения ______________________________________________
(наименование произведения)
и даю согласие на участие указанного произведения в конкурсном отборе на
соискание литературной премии Губернатора Мурманской области имени
Константина Баева и Александра Подстаницкого в ____ году.
Подтверждаю, что авторские права на указанное произведение принадлежат
мне и исключительное право на его публикацию не передано третьим лицам и не
нарушает ничьих авторских прав.
Согласен(на) на размещение данного произведения и информации о нем в
печатных и электронных средствах массовой информации, в официальных
региональных электронных библиотеках на безгонорарной основе.
Согласен(на) на размещение в средствах массовой информации и
официальных группах в социальных сетях фото- и видеоматериалов с моим
участием, связанных с присуждением премии.
_____________________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"___" __________ 20___ г.