В учреждение социальной защиты населения
________________________________________
(наименование учреждения социальной
защиты населения)
_______________________________________,
от ____________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу: ____________
________________________________________
Паспорт серия _____________ N __________
Выдан __________________________________
(наименование органа, выдавшего
паспорт, дата выдачи)
________________________________________
Контактный телефон:
___________________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной социальной помощи
на основании социального контракта
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, число, месяц и год рождения заявителя)
прошу предоставить мне (моей семье) государственную социальную помощь на
основании социального контракта.
Сообщаю сведения о составе семьи:
Таблица
N п/п | Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются все члены семьи) | Число, месяц, год рождения | Родственные отношения | Паспортные данные, СНИЛС | Адрес регистрации по месту жительства (вид регистрации), дата регистрации |
1. | заявитель | ||||
2. |
Данную выплату прошу перечислить на счет кредитной организации.
Реквизиты моего счета _____________________________________________________