Приложение
к заявлению
о предоставлении государственной
социальной помощи
на основании социального контракта
Анкета о семейном и материально-бытовом положении
Таблица 1
Сведения обо мне и членах семьи, зарегистрированных со мной по одному адресу | ||||
N п/п | Ф.И.О. | Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник) | Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время | Образование для лиц старше 15 лет |
1 | Заявитель | |||
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети) | ||||
1 | Супруг (супруга) | |||
2 | Несовершеннолетние дети | |||
Сведения о неработающих трудоспособных членах семьи (образование, последнее
место работы, должность, период, причина увольнения):
Заявитель: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Члены семьи: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам семьи,
включая несовершеннолетних детей.
Таблица 2
Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за государственной социальной помощью | ||||||
N п/п | Ф.И.О. | Вид дохода | Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.) | |||
1. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
Государственные пенсии | ||||||
ЕДВ | ||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д. (нужное подчеркнуть)) | ||||||
Полученные алименты | ||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и т.п. (указать их вид)) | ||||||
2. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
Государственные пенсии | ||||||
ЕДВ | ||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) | ||||||
Полученные алименты | ||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и т.п. (указать их вид)) | ||||||
3. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
Государственные пенсии | ||||||
ЕДВ | ||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) | ||||||
Полученные алименты | ||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и т.п. (указать их вид)) | ||||||
4. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
Государственные пенсии | ||||||
ЕДВ | ||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) | ||||||
Полученные алименты | ||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и т.п. (указать их вид)) | ||||||
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною алименты
в сумме ______ руб., удержанные по исполнительному листу N ___ от _________
в пользу _________________________________________________________________.
(указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится
удержание)
Мнение заявителя о выбранном направлении социального контракта и
планируемых мероприятиях, направленных на преодоление трудной жизненной
ситуации __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________