02/00/025

Руководителю

управления архитектуры

_____________________________________________

Ф.И.О. физического лица

_____________________________________________

(место проживания,

_____________________________________________

паспортные данные: серия, номер,

_____________________________________________

кем и когда выдан, либо ИНН)

_____________________________________________

либо наименование юридического лица

_____________________________________________

(фактический/юридический адрес)

в лице _______________________________________

(Ф.И.О. директора либо представителя)

_____________________________________________

ИНН ________________________________________

ОГРН/ОГРНИП _______________________________

Контактный телефон __________________________

Контактный телефон для размещения

в составе QR-кода _____________________________

Адрес электронной почты для направления QR-кода в электронном виде ____________________________

_____________________________________________

(реестровый номер услуги)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

_________________________________________________________________________

(тип, конструктивные размеры, технические параметры рекламной конструкции)

на срок действия договора от ____________ N ____________ на установку и эксплуатацию рекламной конструкции.

Адрес и место размещения рекламной конструкции:

_________________________________________________________________________

Размер фундаментного основания (указывается для наземных рекламных конструкций) _________.

Приложения:

1) данные о заявителе - физическом лице на ___ л. в 1 экз.;

2) подтверждение согласия собственника либо иного законного владельца соответствующего недвижимого имущества на присоединение к этому имуществу рекламной конструкции, если заявитель не является собственником или иным законным владельцем недвижимого имущества, на ___ л. в 1 экз. <1>;

3) данные о расположении рекламной конструкции, фотомонтаж рекламной конструкции на предполагаемом рекламном месте, выполненный в цвете на листе формата А4, фотоизображение всего фасада (при размещении на фасадах зданий, строений и сооружений) на ___ л. в 3 экз.;

4) проектная документация размещения рекламной конструкции на ___ л. в 2 экз.:

конструктивные чертежи рекламной конструкции и способов ее крепления, подтвержденные расчетами конструкции и расчетами основания фундамента по несущей способности и деформациям;

проект электроустановки рекламной конструкции (за исключением случаев отсутствия возможности подключения рекламной конструкции к источнику энергоснабжения);

заключение о техническом состоянии и несущей способности кровли здания, сооружения, павильона (для крышных установок).

Всего приложений на _____ листах.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

- выдать на руки;

- предоставить в электронной форме (в случае подачи заявления в электронной форме);

- направить почтовым отправлением по адресу: _____________________________

______________________________________________________________________;

- выдать через МФЦ (в случае подачи заявления в МФЦ) по адресу: ______________________________________________________________________.

(дата подачи заявления)

(подпись заявителя)

Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего заявление

регистрационный номер, дата, время подачи заявления"