АНКЕТА

кандидата на должность Уполномоченного по защите прав предпринимателей

в Смоленской области

(заполняется собственноручно)

1. Фамилия________________________________________________________________

Имя ______________________________________________________________________

Отчество __________________________________________________________________

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли

3. Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)

4. Являетесь ли Вы гражданином Российской Федерации?

5. Имеете ли Вы гражданство (подданство) иностранного государства?

6. Имеете ли Вы вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства?

7. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов), специальность по диплому, квалификация по диплому

8. Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов)

9. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и можете объясняться (владеете свободно)?

10. Были ли Вы, Ваш супруг (супруга) или Ваши близкие родственники судимы (если были судимы, то когда и за что, с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, супруг (супруга) кандидата или близкий родственник кандидата, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат, супруг (супруга) кандидата или близкий родственник кандидата был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации; в случае если судимость снята и погашена, - указать дату снятия, погашения судимости; в случае если судимость не снята, не погашена, - указать на данное обстоятельство)?

11. Имеется ли в отношении Вас решение суда, вступившее в законную силу, о признании Вас недееспособным или ограниченно дееспособным?

12. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.):

Месяц и год поступления/ухода

Должность с указанием предприятия, учреждения, организации

Местонахождение предприятия, учреждения, организации

13. Ваши близкие родственники и свойственники (родители, супруги, дети, родные братья и сестры, а также родные братья и сестры, родители и дети супругов):

Степень родства, свойства

Фамилия, имя, отчество

Год, место рождения

Место работы, должность (в случае отсутствия места работы - род занятий)

Адрес места жительства

14. Имеются ли у Вас или у мужа (жены) родственники, постоянно проживающие за границей (укажите их фамилию, имя, отчество, год рождения, степень родства, адрес места жительства (страна проживания, регион страны проживания, наименование населенного пункта), с какого времени они проживают за границей)?

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

15. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _______________________

__________________________________________________________________________

16. Адрес места жительства и номер контактного телефона ________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

17. Паспорт или документ, его заменяющий: ____________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(номер, серия, когда и кем выдан)

18. Дополнительные сведения (государственные награды, а также другая информация, которую кандидат желает сообщить о себе) _____________________________________

__________________________________________________________________________

"___" __________ 20__ года

Подпись кандидата