ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 15 июня 2021 года N 15-р
О внесении изменений в распоряжение от 08.02.2017 N 6
1. В пункте 15 приложения N 1 к распоряжению слова "приложению 15" заменить словами "приложениям 15, 15.1".
2. Порядок проведения оценки условий жизнедеятельности гражданина дополнить приложением 15.1 в редакции согласно приложению к настоящему распоряжению.
Директор Департамента
социального развития
Тюменской области
Д.В.ГРАМОТИН
Приложение
к распоряжению Департамента
социального развития
Тюменской области
от 15.06.2021 N 15-р
В организацию социального обслуживания
___________________________________________
(города, района)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СРОЧНЫХ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ по предоставлению во временное пользование технических средств реабилитации, вспомогательных устройств и средств для ухода, в рамках реализации пилотного проекта по созданию системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами
Ф.И.О. (без сокращения) гражданина, желающего получить срочные социальные
услуги: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность гражданина (при наличии):
___________________________________________________________________________
Серия и номер документа, удостоверяющего личность гражданина, когда и кем
выдан: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________ "_______" _______________ г.,
дата рождения: ____________________, адрес регистрации: ___________________
__________________________________________________________________________,
адрес проживания: ________________________________________________________,
телефон _____________________________,
Ф.И.О. (без сокращения) гражданина, обращающегося в интересах гражданина,
желающего получить срочные социальные услуги: _____________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность гражданина (при наличии):
___________________________________________________________________________
Серия и номер документа, удостоверяющего личность гражданина, когда и кем
выдан:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________ "_______" ________________ г.,
дата рождения: ____________________, адрес регистрации: ___________________
__________________________________________________________________________,
адрес проживания: ________________________________________________________,
телефон _____________________________.
Прошу передать технические средства реабилитации, вспомогательные
устройства и средств для ухода во временное пользование на период с
________ 20____ г. по __________ 20____ г.
N п/п | Наименование технического средства реабилитации, вспомогательного устройства и средства для ухода |
1. | |
2. |
К заявлению прилагаю следующие документы:
1
2
3
Своей подписью подтверждаю согласие на автоматизированную, а также без
использования средств автоматизации обработку моих персональных данных и
данных
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
для целей, связанных с предоставлением мне, представляемому мной гражданину
во временное пользование технических средств реабилитации, вспомогательных
устройств и средств для ухода.
Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
"___" _________ 20___ г. __________________ _____________________
дата подпись расшифровка подписи
заявителя
___________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина __________________________________________
Регистрационный номер заявления | Принял (Ф.И.О. специалиста) | |
дата приема заявления | подпись специалиста | |
