Этот документ входит в профессиональные
справочные системы «Кодекс» и  «Техэксперт»


ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

РАСПОРЯЖЕНИЕ

от 15 июня 2021 года N 15-р


О внесении изменений в распоряжение от 08.02.2017 N 6



В распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 08.02.2017 N 6-р "Об утверждении Порядка проведения оценки условий жизнедеятельности гражданина, Типового положения о Комиссии по определению индивидуальной нуждаемости гражданина в предоставлении социальных услуг" внести следующие изменения:


1. В пункте 15 приложения N 1 к распоряжению слова "приложению 15" заменить словами "приложениям 15, 15.1".


2. Порядок проведения оценки условий жизнедеятельности гражданина дополнить приложением 15.1 в редакции согласно приложению к настоящему распоряжению.



Директор Департамента
социального развития
Тюменской области
Д.В.ГРАМОТИН



Приложение
к распоряжению Департамента
социального развития
Тюменской области
от 15.06.2021 N 15-р

    В организацию социального обслуживания
                                ___________________________________________
                                                           (города, района)



ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СРОЧНЫХ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ по предоставлению во временное пользование технических средств реабилитации, вспомогательных устройств и средств для ухода, в рамках реализации пилотного проекта по созданию системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами


Ф.И.О.  (без  сокращения) гражданина, желающего получить срочные социальные

услуги: ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________


Документ, удостоверяющий личность гражданина (при наличии):

___________________________________________________________________________


Серия  и  номер документа, удостоверяющего личность гражданина, когда и кем

выдан: ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_____________________________________________ "_______" _______________ г.,

дата рождения: ____________________, адрес регистрации: ___________________

__________________________________________________________________________,

адрес проживания: ________________________________________________________,

телефон _____________________________,


Ф.И.О.  (без  сокращения) гражданина, обращающегося в интересах гражданина,

желающего получить срочные социальные услуги: _____________________________

___________________________________________________________________________


Документ, удостоверяющий личность гражданина (при наличии):

___________________________________________________________________________


Серия  и  номер документа, удостоверяющего личность гражданина, когда и кем

выдан:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

____________________________________________ "_______" ________________ г.,

дата рождения: ____________________, адрес регистрации: ___________________

__________________________________________________________________________,

адрес проживания: ________________________________________________________,

телефон _____________________________.

Прошу   передать   технические   средства   реабилитации,   вспомогательные

устройства  и  средств  для  ухода  во  временное  пользование  на период с

________ 20____ г. по __________ 20____ г.

N п/п

Наименование технического средства реабилитации, вспомогательного устройства и средства для ухода

1.

2.


К заявлению прилагаю следующие документы:

    1

    2

    3

Своей  подписью  подтверждаю  согласие  на  автоматизированную, а также без

использования  средств  автоматизации  обработку моих персональных данных и

данных

___________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

для целей, связанных с предоставлением мне, представляемому мной гражданину

во  временное пользование технических средств реабилитации, вспомогательных

устройств и средств для ухода.

Настоящее   согласие   дается   на  период  до  истечения  сроков  хранения

соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,

определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.



"___" _________ 20___ г.      __________________      _____________________

         дата                      подпись             расшифровка подписи

                                                            заявителя

___________________________________________________________________________

                              (линия отреза)


                           Расписка-уведомление


Заявление и документы гражданина __________________________________________

Регистрационный номер заявления

Принял (Ф.И.О. специалиста)

дата приема заявления

подпись специалиста