О внесении изменений в приказ Департамента труда и социальной защиты населения города Севастополя от 26.12.2016 N 601 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Назначение и выплата ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России", гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор СССР", и гражданам, имеющим статус Почетный донор Украины

В управление труда и социальной защиты населения ______________________ района

от ____________________________________

_____________________________________,

(ФИО заявителя полностью)

зарегистрированного(ой) по адресу:

______________________________________

_____________________________________,

(индекс, адрес места жительства, места пребывания)

проживающего(ей) по адресу:

______________________________________

_____________________________________,

(индекс, адрес места жительства, места пребывания)

______________________________________

(номер контактного телефона)

Вид документа, удостоверяющего личность

Кем выдан

Серия и номер документа

Дата выдачи

Вид удостоверения

Кем выдано

Номер удостоверения

Дата выдачи

Фамилия, имя, отчество

Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания)

Наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дата выдачи

Наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дата выдачи

Достоверность предоставленных сведений подтверждаю

"__" __________ 20___ г.

(подпись законного представителя/доверенного лица, фамилия, инициалы)

5. Ежегодную денежную выплату прошу перечислять через (нужное отметить и заполнить):

организацию почтовой связи __________________________;

кредитную организацию.

Реквизиты: ________________________________________________________________,

(наименование кредитной организации)

БИК ___________________, ИНН __________________, КПП _____________________,

N счета ___________________________________________________________________.

6. Для назначения ежегодной денежной выплаты мною представлены следующие документы:

1) _______________________________________________________________________;

2) _______________________________________________________________________;

3) _______________________________________________________________________;

4) ________________________________________________________________________.

7. Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, __________________________________________________________________________.

(нужное указать: подтверждаю/не подтверждаю)

8. Информирован(а), что в соответствии с действующим законодательством я обязан(а) не позднее чем в месячный срок сообщить уполномоченному органу об обстоятельствах, влекущих прекращение ежегодной денежной выплаты (в том числе об изменении места жительства (места пребывания, места фактического проживания)).

9. В соответствии со статьей Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных, в т.ч. в электронном виде, в целях назначения ежегодной денежной выплаты в соответствии с Федеральным законом от 20.07.2012 N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов".

"__" __________ 20___ г.

(подпись заявителя, фамилия, инициалы)

Заполняется специалистом:

Заявление принято "__" __________ 20___ г. Регистрационный N __________________

Копии документов сверены с оригиналами

Специалист ______________________________ /_______________________________/

(подпись)

(расшифровка подписи)

(линия отреза)

Расписка-уведомление о приеме (регистрации) заявления

Заявление о назначении ежегодной денежной выплаты в соответствии с Федеральным законом от 20.07.2012 N 125-ФЗ и документы от __________________________________________________________________ приняты.

(Ф.И.О. заявителя)

Регистрационный номер

Дата приема

Специалист, принявший заявление

____________ /__________________________/

(подпись)

(расшифровка подписи)