Об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги "Предоставление единовременной адресной социальной выплаты беременным женщинам на приобретение санаторно-курортной путевки" (с изменениями на 2 сентября 2022 года)

                    Государственное казенное учреждение

             "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    1. <*> Заявитель _____________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.1. <**> страховой номер индивидуального лицевого счета _________________,

1.2. принадлежность к гражданству ________________________________________,

1.3. адрес  регистрации  по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс,

наименование  региона,  района,  города,  иного  населенного пункта, улицы,

номера дома, корпуса, квартиры)

___________________________________________________________________________

     (нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,

удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по месту

 жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт, а иной документ,

                         удостоверяющий личность))

1.4. адрес  места  фактического  проживания  (почтовый индекс, наименование

региона,  района,  города,  иного  населенного  пункта, улицы, номера дома,

корпуса, квартиры)

__________________________________________________________________________,

1.5. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

1.6. номер телефона для СМС-информирования _______________________________,

1.7. Изменялись ли персональные данные заявителя __________________________

     ("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" заполняются

           сведения об изменении персональных данных заявителя)