Форма
В ___________________________________________
(в первичную профсоюзную организацию или
в территориальный орган
_____________________________________________
социальной защиты в муниципальном районе или
городском округе Республики Татарстан)
от работника ________________________________
(наименование государственной или
муниципальной
_____________________________________________
организации из числа указанных в пункте
1.2 Порядка, в которой работает)
_____________________________________________
____________________________________________,
(Ф.И.О. (последнее - при наличии))
паспорт, серия _________ N _________________,
когда, кем выдан ___________________________,
СНИЛС <1> __________________________________,
адрес регистрации по месту жительства ______,
_____________________________________________
____________________________________________,
адрес фактического проживания _______________
____________________________________________,
телефоны: домашний: ________________________,
мобильный: _________________________________,
e-mail: _____________________________________
Заявление
на обеспечение путевкой на санаторно-курортное лечение