"Приложение N 1
к условиям и порядку
предоставления, а также
установления размеров
государственной социальной
помощи малоимущим семьям и
малоимущим одиноко
проживающим гражданам
в виде социального пособия
_________________________________________________
(наименование уполномоченного органа *)
_________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
дата рождения ______ СНИЛС (при наличии) ________
документ, удостоверяющий личность _______________
(вид документа)
серия ______ N _______ дата выдачи ______________
кем выдан _______________________________________
адрес места жительства (места пребывания):
_________________________________________________
_________________________________________________
(почтовый индекс и адрес)
_________________________________________________
контактный телефон, адрес электронной почты
(при наличии)
Заявление
о предоставлении государственной социальной помощи в виде
социального пособия
1. В соответствии с Законом Кемеровской области от 08.12.2005 N 140-ОЗ
"О государственной социальной помощи малоимущим семьям и малоимущим одиноко
проживающим гражданам" прошу предоставить мне (моей семье) (нужное
подчеркнуть) государственную социальную помощь в виде социального пособия.
2. Доставку социального пособия прошу осуществлять (нужное отметить и
заполнить):
через кредитную организацию (реквизиты счета лица в кредитной организации прилагаются) | |
через организацию почтовой связи по адресу ____________________________ |
3. ** Справки на получение бесплатного детского питания, выдаваемые