Расписка-уведомление
о приеме и регистрации заявления о предоставлении государственной
социальной помощи в виде социального пособия и документов
1. Подтверждаю достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении
о предоставлении государственной социальной помощи в виде социального
пособия (далее - заявление).
2. Несу ответственность за достоверность содержащихся в заявлении
сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.
3. Предупрежден(а) об ответственности в соответствии с
законодательством Российской Федерации за сокрытие доходов, влияющих на
право получения государственной социальной помощи в виде социального
пособия, а также за представление недостоверных сведений, указанных в
заявлении и представленных документах.
4. Против проведения дополнительной проверки представленных мной
сведений и посещения моей семьи представителями уполномоченного органа* не
возражаю.
5. ** Уведомление о назначении (об отказе в назначении) государственной
социальной помощи в виде социального пособия прошу (нужное отметить):
┌══‰
│ │ направить на почтовый адрес, указанный в заявлении;
└══…
┌══‰
│ │ выдать лично при обращении в уполномоченный орган *.
└══…
_______________________/___________________________________________________
(подпись гражданина) (расшифровка подписи)
"__"______________ 20__ г.
Заявление и документы от __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)