"Приложение N 3
к Положению о пилотном
проекте по предоставлению
в соответствии с
Законом Кемеровской области
от 28.12.2016 N 97-ОЗ
"О мерах социальной поддержки
по оплате проезда отдельными
видами транспорта" мер
социальной поддержки
по оплате проезда
отдельными видами
транспорта с применением
карты жителя, социальной
транспортной карты,
временной социальной
транспортной карты
__________________________________________________
(наименование уполномоченного органа *)
__________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного
представителя **)
адрес регистрации по месту жительства: ___________
__________________________________________________
(почтовый индекс и адрес)
документ, удостоверяющий личность ________________
(вид документа)
серия _________ N ___________ дата выдачи ________
кем выдан ________________________________________
СНИЛС (при наличии) _______ номер телефона _______
__________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица,
уполномоченного законным представителем ** на
основании доверенности, оформленной в соответствии
с законодательством Российской Федерации)
Заявление о выдаче социальной транспортной карты
1. Прошу выдать мне социальную транспортную карту на:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лиц(а), не достигших(его) возраста 14
лет или признанных(ого) недееспособными(ым) в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации, имеющих(его) право на получение мер
социальной поддержки на транспорте посредством
социальной транспортной карты)
2. Подтверждаю достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем
заявлении.
3. Несу ответственность за достоверность содержащихся в заявлении
сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.
4. Ознакомлен(а), что выданная мне социальная транспортная карта, не
подлежащая использованию в случае ее порчи, окончания срока, физического
износа и (или) повреждения микроконтроллера (микропроцессора), выявления
неточности или ошибочности произведенных на социальной транспортной карте
записей, изменения сведений о держателе социальной транспортной карты,
подлежит возврату в уполномоченный орган*.
5. Настоящим заявлением даю свое согласие в соответствии с Федеральным
законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку моих
персональных данных, в том числе биометрических персональных данных
(фотографическое изображение лица) и любой информации, относящейся ко мне,
полученной как от меня, так и от третьих лиц, то есть на совершение
действий (операций) или совокупности действий (операций), совершаемых с
использованием средств автоматизации или без использования таких средств с
персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,