Расписка-уведомление о приеме заявления о выдаче социальной транспортной карты
Заявление о выдаче социальной транспортной карты от
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя, лица,
уполномоченного законным представителем на основании доверенности,
оформленной в соответствии с законодательством Российской Федерации)
принято
Регистрационный номер заявления | Дата приема | Ф.И.О. лица, принявшего заявление (должность, подпись, расшифровка подписи) |
1. Подтверждаю достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении.
2. Несу ответственность за достоверность содержащихся в заявлении сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.
3. Ознакомлен(а), что выданная мне социальная транспортная карта, не подлежащая использованию в случае ее порчи, окончания срока, физического износа и (или) повреждения микроконтроллера (микропроцессора), выявления неточности или ошибочности произведенных на социальной транспортной карте записей, изменения сведений о держателе социальной транспортной карты, подлежит возврату в уполномоченный орган *.
4. Настоящим заявлением даю свое согласие в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку моих персональных данных, в том числе биометрических персональных данных (фотографическое изображение лица) и любой информации, относящейся ко мне, полученной как от меня, так и от третьих лиц, то есть на совершение действий (операций) или совокупности действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (предоставление), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.
5. Я проинформирован(а), что согласие на обработку персональных данных действует бессрочно до его отзыва мной посредством составления и подачи соответствующего письменного документа. С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на).
6. Я проинформирован(а), что перечень третьих лиц, которым осуществляется передача (предоставление) персональных данных в целях изготовления, выдачи и обслуживания социальной транспортной карты, размещен на сайте Министерства социальной защиты населения Кузбасса в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет". Я уведомлен(а) о том, что перечень третьих лиц, которым осуществляется передача (предоставление) персональных данных в целях изготовления, выдачи и обслуживания социальной транспортной карты, может быть изменен в одностороннем порядке, и согласен(на) с тем, что уведомление о внесении таких изменений осуществляется путем размещения информации на сайте Министерства социальной защиты населения Кузбасса в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".
"___"______________ 20__ г. _________________________________
(подпись)
* Орган местного самоуправления муниципального образования Кемеровской области - Кузбасса, на территории которого реализуется пилотный проект по предоставлению в соответствии с Законом Кемеровской области от 28.12.2016 N 97-ОЗ "О мерах социальной поддержки по оплате проезда отдельными видами транспорта" мер социальной поддержки по оплате проезда отдельными видами транспорта с применением карты жителя, социальной транспортной карты, временной социальной транспортной карты, уполномоченный главой соответствующего муниципального образования на предоставление единых социальных проездных билетов в соответствии с Порядком, условиями предоставления некоторым категориям граждан мер социальной поддержки в натуральной форме и возмещения расходов, связанных с их предоставлением, утвержденным постановлением Коллегии Администрации Кемеровской области от 19.07.2010 N 317.".