Регистрационный номер ___________________ от __________ (заполняется лицензирующим органом) | |
В министерство здравоохранения Иркутской области | |
ЗАЯВЛЕНИЕ <*> О предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности <*> О переоформлении лицензии(й) на осуществление медицинской деятельности N ___________ от _________________, выданной ______________________________ ________________________________________________________________________, (наименование лицензирующего органа) в связи с: | |
1. реорганизацией юридического лица в форме преобразования, слияния;
2. изменением наименования, адреса места нахождения юридического лица;
3. изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность;
4. изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности;
5. изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности;
6. изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;
7. прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии;
8. прекращением выполнения (оказания) отдельных работ (услуг)
__________________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) |
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (наименование иностранного юридического лица, наименование аккредитованного филиала иностранного юридического лица)/Фамилия, имя, отчество (если имеется) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
2. | Сокращенное наименование (если имеется) | |
3. | Фирменное наименование (если имеется) | |
4. | Адрес места нахождения юридического лица (филиала иностранного юридического лица)/места жительства индивидуального предпринимателя | |
5. | Почтовый адрес (с указанием почтового индекса) | |
6. | Адрес(а) мест осуществления медицинской деятельности (по основаниям переоформления лицензии по пунктам 1 - 3 заявления данный раздел и Приложение к заявлению не заполняются. По основанию переоформления лицензии по пункту 4 заявления заполняется данный раздел с новыми сведениями. Приложение к заявлению не заполняется) | |
7. | Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица - для юридического лица; основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя - для индивидуальных предпринимателей; номер записи об аккредитации, дата аккредитации - для филиала иностранного юридического лица | |
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или о индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия _____________ N ________________ |
9. | <**> Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или о индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия _____________ N ________________ |
10. | Идентификационный номер налогоплательщика (код причины постановки на учет - для филиала иностранного юридического лица) | |
11. | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление/переоформление лицензии | Дата, номер, плательщик (соискатель лицензии/лицензиат) |
12. | Контактный телефон, факс | |
13. | Адрес электронной почты (если имеется) | |
14. | Форма получения выписки из реестра лицензий | <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа <*> Не требуется |
15. | Форма получения уведомления о предоставлении/переоформлении лицензии, в случае принятия решения об отказе в предоставлении/переоформлении лицензии уведомления об отказе в предоставлении/переоформлении лицензии | <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа |
__________________________________________________________________________ (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) действующий на основании __________________________________________________ (документ, подтверждающий полномочия (наименование, номер, дата)) Прошу предоставить (переоформить) лицензию на осуществление медицинской деятельности ______________________________________________________________ (нужное указать) | |
Достоверность представленных документов подтверждаю. | |
"___" ____________ 20__ г. | ___________________________ (подпись) |
М.П. (при наличии) | |
________________