__________________________________________________________________________ (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) По адресу места осуществления медицинской деятельности <*> (с указанием почтового индекса): _________________________________________________________ (для каждого территориально обособленного объекта отдельно в соответствии с адресом, указанным в правоустанавливающих документах на здание, строение, сооружение и (или) помещение) Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости: _______________________________________ |
________________
* - При добавлении адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности - указываются только новые адреса, ранее не предусмотренные лицензией;
- При добавлении новых выполняемых работ, оказываемых услуг, ранее не предусмотренных лицензией, указываются только адреса мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности, в которых добавляются новые работы, оказываемые услуги;
- При прекращении деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, предусмотренных лицензией, указываются только эти адреса без заполнения нижеследующих таблиц
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг | ||||
Заявляемые впервые работы (услуги) (для соискателя лицензии): новые работы (услуги): (для лицензиата): прекращаемые работы (услуги) (для лицензиата): | ||||
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения на выполняемые работы, оказываемые услуги по указанному адресу (дата, номер, наименование органа, выдавшего документ) | ||||
Сведения о наличии у работников высшего или среднего медицинского образования, послевузовского профессионального образования и/или дополнительного профессионального образования, сертификата специалиста (свидетельства об аккредитации) | ||||
Ф.И.О. | Должность | 1. Уровень образования; 2. Серия и номер бланка документа об образовании; 3. Дата выдачи документа об образовании; 4. Регистрационный номер документа об образовании; 5. Наименование специальности, квалификации; 6. Наименование организации, выдавшей документ | 1. Серия и номер сертификата специалиста (свидетельства об аккредитации); 2. Дата выдачи сертификата специалиста (свидетельства об аккредитации); 3. Регистрационный номер сертификата специалиста (свидетельства об аккредитации); 4. Наименование специальности; 5. Наименование организации, выдавшей документ | |
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения (оказания) заявленных работ (услуг), с указанием реквизитов приказа, утверждающего соответствующий порядок оказания медицинской помощи | ||||
Наименование работы (услуги) | Наименование медицинского изделия | Год выпуск а | Дата, номер регистрационного удостоверения (иного документа), наименование органа, выдавшего документ | |
"___" ____________ 20__ г. | ___________________________ (подпись) |
М.П. (при наличии) |