Об утверждении Административного регламента департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Выдача реабилитационного сертификата для ребенка-инвалида и направление средств (части средств) реабилитационного сертификата для ребенка-инвалида" (с изменениями на 11 июня 2024 года)

___________________________________________________________________________

                   (наименование уполномоченного органа)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

             о выдаче реабилитационного сертификата/дубликата

                       реабилитационного сертификата

                           (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

1. Статус лица, имеющего право на получение реабилитационного сертификата:

___________________________________________________________________________

                   (мать, отец, законный представитель)

2. Сведения о принадлежности к гражданству: гражданин Российской Федерации,

иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).

3.   Сведения  о  месте  жительства  (указываются  на  основании  записи  в

документе,  удостоверяющем  личность,  или  ином  документе, подтверждающем

постоянное  проживание  заявителя на территории Ямало-Ненецкого автономного

округа):

почтовый индекс ______________________, район, город, иной населенный пункт

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

улица ______________________________, номер дома ________, корпус ________,

квартира ________.

4. Контактный телефон: ___________________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.

5. Дата рождения заявителя: _______________________________________________

6. Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя: