Директору департамента

                                         агропромышленного комплекса

                                         Ямало-Ненецкого автономного округа

                                         __________________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                  ЗАЯВКА

                            на участие в отборе

    Прошу включить меня в состав участников отбора для включения в перечень

получателей    государственной    поддержки   агропромышленного   комплекса

Ямало-Ненецкого  автономного  округа  (далее  -  перечень)  на  20___ год в

соответствии    с   Порядком   предоставления   государственной   поддержки

агропромышленному    комплексу    Ямало-Ненецкого    автономного    округа,

утвержденным   постановлением   Правительства  Ямало-Ненецкого  автономного

округа  от  31  марта  2017 года N 263-П (далее - Порядок), по направлениям

__________________________________________________________________________.

Полное наименование участника отбора (ИНН, КПП): __________________________

___________________________________________________________________________

 (если участником отбора является крестьянское (фермерское) хозяйство или

        индивидуальный предприниматель, указать паспортные данные)

Почтовый адрес ____________________________________________________________

Телефон       _____________________________________________________________

E-mail ____________________________________________________________________

Юридический адрес _________________________________________________________

ОКАТО _____________________________________________________________________

Реквизиты кредитной организации:

Наименование ______________________________________________________________

ИНН/КПП ___________________________________________________________________

р/с _______________________________________________________________________

БИК _______________________________________________________________________

Перечень документов:

1. __________________________________________________________ на ______ л.;

2. __________________________________________________________ на ______ л.;

3. ___________________________________________________________ на ______ л.

    1. Настоящим подтверждаю:

    - достоверность сведений, указанных в представленных документах;

    - что _________________________________________________________________

                     (наименование/Ф.И.О. участника отбора)

    не  находится  в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в

форме  присоединения  к  юридическому  лицу, являющемуся участником отбора,

другого  юридического  лица), ликвидации, не введена процедура банкротства,

деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством

Российской Федерации, не прекращена деятельность в качестве индивидуального

предпринимателя   (в   случае   если   получатель   субсидии  имеет  статус

индивидуального предпринимателя);

    соответствует  категории  получателей  субсидии, установленных разделом

III Порядка;

    -        согласие        на       публикацию       (размещение)       в

информационно-телекоммуникационной  сети  "Интернет"  информации о субъекте

государственной поддержки, о подаваемой субъектом государственной поддержки

заявке  на  участие  в  отборе,  иной информации о субъекте государственной

поддержки,  связанной с отбором, а также согласие на обработку персональных

данных  физических  лиц, уполномоченных субъектом государственной поддержки

на взаимодействие с уполномоченным органом в рамках отбора.

    2. Обязуюсь в случае включения в перечень:

    - заключить с департаментом агропромышленного комплекса Ямало-Ненецкого

автономного округа соглашение о предоставлении субсидии;

    -      предоставить     возможность     осуществления     департаментом

агропромышленного  комплекса  Ямало-Ненецкого автономного округа и органами

государственного финансового контроля проверок соблюдения условий получения

субсидий;

    -  соответствовать  на  дату  заключения  соглашения  о  предоставлении

субсидии требованиям, установленным пунктом 2.13 Порядка.

Руководитель __________________ ___________________________________________

                 (подпись)                      (Ф.И.О.)

МП (при наличии)

                                              "___" ____________ 20___ г.";