Регистрационный номер: ________________ от ___________
В министерство здравоохранения
Сахалинской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
Регистрационный N _____________ лицензии от "___" ___________ 20___ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В случае:
<*> реорганизации юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизации юридического лица в форме слияния (при условии
наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица на дату
государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц
лицензии на один и тот же вид деятельности)
<*> изменения наименования юридического лица
<*> изменения адреса места нахождения юридического лица
<*> изменения имени, фамилии (в случае, если имеется), отчества
индивидуального предпринимателя
<*> изменения места жительства индивидуального предпринимателя
<*> изменения реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
<*> изменения адреса места осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при
фактически неизменном месте осуществления деятельности
<*> изменения перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренные лицензией
<*> прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест ее осуществления, предусмотренным лицензией