Сведения
о дипломе, сертификате специалистов - для работников
намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность
в сфере обращения лекарственных средств
для медицинского применения по указанному новому адресу,
при осуществлении фармацевтической деятельности
(заполняется при изменении адреса осуществления деятельности
и изменении перечня выполняемых работ (услуг))
______________________________________________
(наименование юридического лица)
Ф.И.О. | Должность | Данные диплома специалиста (наименование учебного заведения, год окончания, N документа) | Данные сертификата специалиста (наименование учебного заведения, дата выдачи, N документа) | Адрес осуществления деятельности |
"___" ____________ 20___ г. Руководитель учреждения/
Индивидуальный предприниматель:
_____________________________________
(Ф.И.О.)
_____________________________________
(подпись)
М.П.