Об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги "Прием документов органами опеки и попечительства от лиц, желающих установить опеку над совершеннолетними недееспособными гражданами, попечительство над ограниченно дееспособными гражданами" (с изменениями на 15 апреля 2021 года)

(наименование органа опеки и попечительства)

от опекуна

(фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места фактического проживания опекуна)

исполняющего обязанности опекуна на основании ___________________________

(наименование и реквизиты акта органа опеки и попечительства о назначении опекуна)

документ, удостоверяющий личность _____

(серия, номер, кем и когда выдан),

ИНН ________________________________

СНИЛС _____________________________

конт. телефон ________________________

e-mail: _______________________________

Прошу назначить вознаграждение за исполнение обязанностей опекуна в отношении совершеннолетнего недееспособного гражданина ______________________________

(фамилия, имя, отчество подопечного)

и заключить договор об осуществлении опеки на возмездных условиях за счет средств областного бюджета (далее - договор).

Вознаграждение прошу перечислять на счет N ________________________, открытый в _________________________________________________________________

Я, ______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество опекуна)

не имею обязательств перед подопечным _____________________________________,

(фамилия, имя, отчество подопечного)

предусмотренных Семейным кодексом Российской Федерации.

Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими прекращение выплаты вознаграждения, и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении в установленные Законом Мурманской области от 04.12.2020 N 2571-01-ЗМО "О вознаграждении опекунам совершеннолетних недееспособных граждан" сроки.

Достоверность представленных сведений, указанных в заявлении о назначении вознаграждения, подтверждаю. Об ответственности за достоверность представленных сведений проинформирован(а).

Прошу направить договор _________________________________________________.

(указать способ получения: лично, по почте, на электронный адрес)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Согласие на обработку персональных данных.

2. ______________________________________________________________________.

3. ______________________________________________________________________.

(подпись)

(дата)