Комитет сельского хозяйства

Волгоградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении единовременной денежной выплаты

Прошу предоставить мне государственную поддержку в виде единовременной денежной выплаты как молодому специалисту, трудоустроившемуся (работающему) к сельскохозяйственному товаропроизводителю, в крестьянские (фермерские) хозяйства Волгоградской области, за _____ год работы

(наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя,

муниципального образования)

ИНН

КПП

ОКТМО

(сельскохозяйственного товаропроизводителя)

почтовый адрес

контактный телефон

(сельскохозяйственного товаропроизводителя)

Ф.И.О. молодого специалиста, дата рождения

ИНН

СНИЛС

Паспортные данные

Адрес регистрации

Адрес фактического проживания

Контактный телефон

Адрес электронной почты

Сведения о документах об образовании и (или) квалификации

1. Уровень образования:

2. Точное и полное название образовательного органа, указанного в дипломе:

3. Серия бланка:

4. Номер бланка:

5. Дата выдачи:

6. Число, месяц, год рождения (усыновления)

ребенка (детей)

(указывается при наличии)

Государственную поддержку в виде единовременной денежной выплаты прошу перечислить по следующим банковским реквизитам:

Ф.И.О. получателя

Банк получателя

Местонахождение банка

Корр. счет банка

БИК банка

Счет получателя

Выражаю согласие на:

обработку персональных данных в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях предоставления единовременной денежной выплаты;

размещение персональных данных на портале Губернатора и Администрации Волгоградской области - подсистеме комплексной информационной системы "Электронное правительство Волгоградской области" в информационно-телекоммуникационной сети Интернет по адресу www.ksh.volgograd.ru в случае принятия решения о предоставлении единовременной денежной выплаты;

получение корреспонденции по электронной почте.

Соответствую условиям, установленным статьями 2, 3, 6 Закона Волгоградской области от 01 апреля 2004 г. N 908-ОД "О государственной поддержке кадрового потенциала сельскохозяйственных товаропроизводителей и крестьянских (фермерских) хозяйств Волгоградской области".

Согласен на осуществление комитетом сельского хозяйства Волгоградской области и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения условий и порядка предоставления государственной поддержки.

Настоящим подтверждаю следующие сведения:

- не работал и не работаю по трудовому договору у иного сельскохозяйственного товаропроизводителя;

- не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя.

Приложение на ______ листах в _______ экз.

(подпись)

(инициалы, фамилия)

Документы проверены:

(должность специалиста комитета сельского хозяйства)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

"__" ____________ 20__ г."