Входящий номер: __________________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО")
Регистрационный N ________ лицензии от "__" ________ 20__ г.
I. В связи с:
* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
* реорганизацией юридического лица в форме слияния;
* изменением наименования лицензиата;
* изменением адреса места нахождения лицензиата;
* изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности;
* изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность.
N п/п | Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате/лицензиатах | Сведения о лицензиате или его правопреемнике |
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность | ||
2 | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||
3 | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||
4 | Адрес места нахождения юридического лица. Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) | ||
5 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица. Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | ||
6 | Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) | __________________________________ (наименование документа) Выдан __________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата __________________________________ (дата государственной регистрации) | |
7 | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
8 | Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошли изменения | __________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа ________________ | |
9 | Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности | ||
10 | Контактный телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя) | ||
Адрес электронной почты (указать в случае, если заявителю необходимо направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме) | |||
11 | Форма получения уведомления о переоформлении лицензии | <*> В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью | |
<*> На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении | |||
12 | Необходимость получения (направления) выписки из реестра лицензий | <*> Направить выписку из реестра лицензий с уведомлением о переоформлении лицензии | |
<*> Не направлять выписку из реестра лицензий | |||
II. В связи с:
* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности;