Сведения о профессиональной подготовке специалистов в соответствии с работами и услугами по специальностям
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
По адресу места осуществления медицинской деятельности:
___________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
N п/п | Заявляемые виды работ (услуг) | Ф.И.О. специалиста (врач, медицинская сестра и т.д.) занимаемая должность | Сведения о регистрации специалиста в федеральном регистре медицинских работников (ФРМР) | Диплом об образовании (серия, N, дата выдачи, место учебы, специальность) | Интернатура, ординатура, профессиональная переподготовка (первичная специализация), сроки, количество часов, место учебы | Сведения о повышении квалификации за последние 5 лет (серия, N, тема, сроки, количество учебных часов, место учебы) | Сертификат специалиста/свидетельство об аккредитации (серия, N, дата выдачи, место учебы, специальность) |
Руководитель (индивидуальный предприниматель)
_______________________________________________/___________________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
М.П. "__" __________ 20__ г.