Дата обследования "____" ________________ 20____ г.

На основании _____________________________________________________________

(название акта органа опеки и попечительства о проведении проверку дата и номер)

уполномоченный специалист ________________________________________________

(Ф.И.О., должность специалиста, проводившего обследование)

провел плановое/внеплановое обследование условий жизни совершеннолетнего недееспособного гражданина (далее - подопечный)

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

место жительства __________________________________________________________

,

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания __________________________________________________________

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

1. Сведения об опекуне.

1.1. Опекун _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

место жительства __________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

,

место пребывания _________________________________________________________

.

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)

2. Сведения о подопечном.

2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического состояния, наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; соблюдение режима сна, питания и их соответствие индивидуальным особенностям подопечного, наличие признаков физического насилия над ним)

;

Справка об установлении инвалидности:

серия _______________ N _______________________________________________

(когда и кем выдано)

группа инвалидности _______________ причина инвалидности __________________

инвалидность установлена на срок до ___________, дата очередного освидетельствования ______________________;

Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида:

N ___________ к акту освидетельствования N _____________________________

.

(когда и кем выдано)

2.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены подопечного, наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону и размеру и т.д.)

;

2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими, навыков самообслуживания в соответствии с индивидуальными особенностями подопечного, адекватность поведения подопечного в различной обстановке и т.д.)

;

2.4. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения вреда как в домашних условиях, так и вне дома)

;

2.5. Удовлетворение эмоциональных потребностей подопечного

;

2.6. Организация свободного времени и отдыха подопечного

.

3. Семейное окружение.

3.1. Состав семьи или лица, проживающие совместно с подопечным