"Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение и выплата
ежемесячной денежной выплаты
гражданам, признанным
инвалидами вследствие
поствакцинальных осложнений"
В отдел по _____________________ району
государственного казенного учреждения
Рязанской области "Управление социальной
защиты населения Рязанской области"
ЗАЯВЛЕНИЕ О СОГЛАСИИ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Наименование оператора, получающего согласие (осуществляющего обработку) субъекта персональных данных | Государственное казенное учреждение Рязанской области "Управление социальной защиты населения Рязанской области"/ государственное казенное учреждение Рязанской области "Центр социальных выплат Рязанской области" |
Адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных | г. Рязань, ул. Толстого, 10/ г. Рязань, ул. Толстого, 10, Н1 |
Фамилия, имя, отчество | |
Адрес | |
Наименование документа, удостоверяющего личность | |
Серия, номер документа | |
Кем выдан | |
Дата выдачи | |
Реквизиты доверенности/ иного документа, подтверждающие полномочия представителя: номер, дата выдачи, кем выдана (заполняется представителем субъекта персональных данных) |
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", я, в целях размещения информации в единой государственной информационной системе социального обеспечения в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", даю согласие ГКУ РО "Управление социальной защиты населения Рязанской области", ГКУ РО "Центр социальных выплат Рязанской области" на обработку моих персональных данных, т.е. на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Согласен на обработку моих персональных данных в объеме, определенном Перечнем персональных данных, подлежащих обработке для предоставления министерством труда и социальной защиты населения Рязанской области государственных услуг, утвержденным министерством труда и социальной защиты населения Рязанской области, и необходимом для предоставления государственной услуги "Назначение и выплата ежемесячной денежной выплаты гражданам, признанным инвалидами вследствие поствакцинальных осложнений".
Данное согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
В случае отзыва данного согласия обязуюсь предоставить заявление с указанием причины и даты прекращения действия согласия.
__________________/_____________________ "_____"__________ ______г.
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата | Должностное лицо, ответственное за прием документов | ||
Должность | подпись | Ф.И.О. | |