Утверждено
приказом
Министерства здравоохранения
Чувашской Республики
от 30.06.2016 N 1117
(приложение N 1)
(форма)
Регистрационный номер: _______________________ от "___" __________ 20___ г.
(заполняется
лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Чувашской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
N п/п | Перечень запрашиваемых сведений | Содержание запрашиваемой информации |
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
4. | Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |
5. | Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) | |
6. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН) | |
7. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса) | Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) _________ Бланк: серия _________ N _______________ |
8. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
9. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ____________________ Дата постановки на учет _______________ Дата выдачи _________________________ Бланк: серия _________ N _______________ |
10. | Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренного абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" | Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ Бланк: серия _________ N _______________ Адрес места осуществления деятельности: _____________________________________ _____________________________________ |
11. | Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренного абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" | Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ N _________ Адрес места осуществления деятельности: _____________________________________ |
12. | Сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации) | Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: __________________________ Документ-основание: _____________________________________ Субъект (субъекты) права: _____________________________________ Вид права: ___________________________ Объект права: ________________________ Бланк: серия _________ N _______________ |
13. | Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений | Виды работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии с приложением N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений |
14. | Сведения о наличии у медицинской организации лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если соискателем лицензии является медицинская организация) | Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Номер лицензии ______________________ |
15. | Контактный телефон, адрес электронной почты, адрес сайта (в случае, если имеется) | |
16. | Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) | |
17. | Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа <*> | <__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <__> в форме электронного документа |
18. | Выписка из реестра лицензий <*> | <__> не требуется <__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <__> в форме электронного документа |
--------------------------------
<*> нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица либо иного лица, уполномоченного действовать
от имени юридического лица, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений.
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
К заявлению прилагаются:
1. Перечень видов работ и услуг, которые соискатель лицензии намерен