Перечень
видов работ и услуг, которые соискатель лицензии
намерен выполнять при осуществлении деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
__________________________________________________________
(Полное наименование юридического лица или
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
индивидуального предпринимателя)
По адресам мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
N п/п | Адрес места осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | Помещение, где осуществляется лицензируемый вид деятельности (N комнаты согласно техпаспорту, название отделения, категория помещения, предназначенного для хранения наркотических средств и психотропных веществ), тип здания с указанием количества этажей | Виды работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности |
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель
_____________________ _____________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
М.П. "_____" _________ 20____ г.
(при наличии)