Утверждено
приказом
Министерства здравоохранения
Чувашской Республики
от 30.06.2016 N 1117
(приложение N 2)
(форма N 1)
Регистрационный номер: _______________________ от "___" __________ 20___ г.
(заполняется
лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Чувашской Республики
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Регистрационный N __________________ лицензии от "____" __________20___ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
В связи с: <*>
<__> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<__> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<__> изменением наименования юридического лица
<__> изменением имени, фамилии, отчества (последнее - при наличии)
индивидуального предпринимателя/реквизитов документа, удостоверяющего его
личность
<__> изменением адреса места нахождения юридического лица или места
жительства индивидуального предпринимателя
<__> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности при фактически неизмененном месте осуществления деятельности
<__> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<__> прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности