(форма N 1)
Опись прилагаемых документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
в лице представителя _____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Чувашской
Республики принял нижеследующие документы для переоформления лицензии на
осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений:
N п/п | Наименование документа | Кол-во листов | Дополнительно представлено |
1. | Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (форма N 1) | ||
2. | Оригинал действующей лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений на бумажном носителе (при наличии) | ||
3. | Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование | ||
4. | Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе: - копия документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей); - копия документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе; - копия лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений на бумажном носителе или в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью (для медицинских организаций); - копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставлении лицензии. |
Документы сдал: _____________________ Документы принял: ___________________
_____________________________________ _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (фамилия, имя, отчество, (последнее -
(последнее - при наличии), подпись) при наличии) должность, подпись)
М.П.