Действующий

Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании отдельных видов деятельности (с изменениями на 18 марта 2022 года)



Приложение 13
к Приказу
Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 29 декабря 2020 г. N 713


(в ред. Приказа Минздрава Алтайского края от 08.09.2021 N 482)



                                             В Министерство здравоохранения

                                             Алтайского края

                                             от ___________________________

                                                 (наименование лицензиата)

                                             ______________________________

                                               (почтовый адрес заявителя)

                                             ______________________________

                                               (адрес электронной почты)

                                             ______________________________

                                              (контактный номер телефона)


                                 Заявление

             о прекращении действия лицензии на осуществление

___________________________________________________________________________

                        (указать вид деятельности)


    Прошу прекратить действие лицензии N __________________________________

от _____________, с "__" __________ 20__ г.

(дата прекращения, не ранее даты заявления)


Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) _____________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________


Форма  получения  уведомления  о  прекращении  действия  лицензии  (указать

нужное):

__ в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной

электронной подписью (по адресу, указанному в заявлении)

__ на  бумажном   носителе   направить   заказным   почтовым   отправлением

с уведомлением О вручении (по адресу, указанному в заявлении)


___________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. и должность руководителя постоянно действующего исполнительного

     органа юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя