Действующий

Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании отдельных видов деятельности (с изменениями на 18 марта 2022 года)



Приложение 20
к Приказу
Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 29 декабря 2020 г. N 713


(введено Приказом Минздрава Алтайского края от 18.03.2022 N 128)



                                           В Министерство здравоохранения

                                           Алтайского края

                                           от _____________________________

                                           (наименование юридического лица;

                                                фамилия, имя и отчество

                                               (в случае, если имеется)

                                           индивидуального предпринимателя,

                                                  физического лица)

                                           ________________________________

                                              (почтовый адрес заявителя)

                                           ________________________________

                                               (адрес электронной почты)

                                           ________________________________

                                              (контактный номер телефона)


                                 Заявление

              о предоставлении лицензии в части работ, услуг


    Прошу  по  заявлению  о  предоставлении лицензии (регистрационный номер

заявления: _____________ от ______) предоставить лицензию на те виды работ,

услуг,  составляющих  лицензируемый  вид  деятельности, в отношении которых

соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям было подтверждено

в ходе указанной оценки.


___________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. и должность руководителя постоянно действующего исполнительного

органа юридического лица; Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного

   лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или

         индивидуального предпринимателя; Ф.И.О. физического лица)


"___" _____________ 20__ г.                            ____________________

                                                              подпись