Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании отдельных видов деятельности (с изменениями на 18 марта 2022 года)

N п/п

Наименование сведений

Сведения о соискателе лицензии

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, за исключением иностранного юридического лица: фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется), за исключением иностранного юридического лица; данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется), за исключением иностранного юридического лица

4.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование иностранного юридического лица; полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации";

номер записи аккредитации в реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц, дата аккредитации; код причины постановки на учет иностранного юридического лица (КПП)

(заполняется соискателем лицензии, являющимся иностранным юридическим лицом - участником проекта международного медицинского кластера, осуществляющим деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации")

Полное наименование иностранного юридического лица:

_____________________________

Сокращенное наименование иностранного юридического лица (в случае, если имеется):

_____________________________

Полное наименование филиала иностранного юридического лица:

_____________________________

Сокращенное наименование филиала иностранного юридического лица (в случае, если имеется):

_____________________________

Номер записи аккредитации:

_____________________________

Дата аккредитации:

_____________________________

КПП: ________________________

5.

Адрес места нахождения юридического лица, в том числе филиала иностранного юридического лица, или адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

6.

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, в том числе филиала иностранного юридического лица, и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса) и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления:

_____________________________

Вид объекта:

_____________________________

Перечень работ (услуг):

_____________________________

7.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, за исключением иностранного юридического лица, или о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ, за исключением иностранного юридического лица (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)

Выдан: _______________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата присвоения (регистрации):

_____________________________

9.

Идентификационный номер налогоплательщика, в том числе иностранного юридического лица (ИНН)

10.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан: _______________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата постановки на учет:

_____________________________

11.

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и их обособленных подразделений (центров (отделений) общей врачебной (семейной) практики, амбулаторий, фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов), расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации)

Выдан:

_____________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Номер государственной регистрации права или кадастровый номер объекта:

_____________________________

Дата государственной регистрации права:

_____________________________

12.

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций и их обособленных подразделений (центров (отделений) общей врачебной (семейной) практики, амбулаторий, фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов), расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации)

Выдан: _______________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата: ________________________

Номер: _______________________

13.

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций и их обособленных подразделений (центров (отделений) общей врачебной (семейной) практики, амбулаторий, фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов), расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации)

Выдан:

_____________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Номер: _______________________

Дата: ________________________

14

Контактный телефон (с указанием кода) и адрес электронной почты, в том числе филиала иностранного юридического лица

Телефон: _____________________

Адрес электронной почты:

_____________________________

16.

Информирование по вопросам лицензирования в электронной форме

Указать нужное:

___ требуется

___ не требуется

16.

Форма получения уведомления о предоставлении лицензии

Указать нужное:

___ в форме электронного документа

___ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 5 заявления)

17.

Форма получения уведомления об отказе в предоставлении лицензии (в случае принятия решения об отказе в предоставлении лицензии)

Указать нужное:

___ в форме электронного документа

___ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 5 заявления)

___ на бумажном носителе лично

18.

Получение выписки из реестра лицензий

Указать нужное:

___ выписка требуется

___ выписка не требуется

19.

Сведения о наличии технической возможности использования при проведении выездной оценки средств дистанционного взаимодействия, средств фото- и видеофиксации, а также видеоконференцсвязи с возможностью идентификации соискателя лицензии через федеральную государственную информационную систему "Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронном формате"

Указать нужное:

___ имеется возможность

___ отсутствует возможность