(в ред. Приказа Минздрава Алтайского края от 18.03.2022 N 128)
В Министерство здравоохранения
Алтайского края
от _____________________________
(наименование юридического лица;
фамилия, имя и отчество
(в случае, если имеется)
индивидуального предпринимателя,
физического лица)
________________________________
(почтовый адрес заявителя)
________________________________
(адрес электронной почты)
________________________________
(контактный номер телефона)
Заявление
о предоставлении сведений из реестра лицензий
Прошу предоставить сведения о лицензии N ______________________________
от "___" ____________________ на осуществление ____________________________
__________________________________________________________________________,
(указать лицензируемый вид деятельности)
выданной __________________________________________________________________
(наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если
имеется) индивидуального предпринимателя)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) _____________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________
Вид и форма получения сведений из реестра лицензий | Указать нужное: __ в виде выписки из реестра лицензий в форме электронного документа __ в виде копии акта лицензирующего органа о принятом решении __ в виде справки об отсутствии запрашиваемых сведений |
___________________________________________________________________________