Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании отдельных видов деятельности (с изменениями на 18 марта 2022 года)

N п/п

Наименование сведений

Сведения о соискателе лицензии

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, за исключением иностранного юридического лица

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется), за исключением иностранного юридического лица

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется), за исключением иностранного юридического лица

4.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование иностранного юридического лица; полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации";

номер записи аккредитации в реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц, дата аккредитации;

код причины постановки на учет иностранного юридического лица (КПП)

(заполняется соискателем лицензии, являющимся иностранным юридическим лицом - участником проекта международного медицинского кластера, осуществляющим деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации")

Полное наименование иностранного юридического лица:

________________________________

Сокращенное наименование иностранного юридического лица (в случае, если имеется):

________________________________

Полное наименование филиала иностранного юридического лица:

________________________________

Сокращенное наименование филиала иностранного юридического лица (в случае, если имеется):

________________________________

Номер записи аккредитации:

________________________________

Дата аккредитации: _______________

КПП: ____________________

5.

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса), в том числе филиала иностранного юридического лица

6.

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, в том числе филиала иностранного юридического лица, и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 15, 16, 27, 28, 43, 44 приложения к Положению о лицензировании, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085, необходимо указать конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I - III перечня)

Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса) и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления:

________________________________

Перечень работ (услуг):

________________________________

7.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, за исключением иностранного юридического лица (ОГРН)

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ, за исключением иностранного юридического лица

Выдан:

________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата присвоения (регистрации):

________________________________

9.

Идентификационный номер налогоплательщика, в том числе иностранного юридического лица (ИНН)

10.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан:

________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата постановки на учет:

11.

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделении медицинских организаций)

Выдан:

________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Номер государственной регистрации права или кадастровый номер объекта:

________________________________

Дата государственной регистрации права:

________________________________

12.

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии заключений органов внутренних дел об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации

Выдан:

________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата: __________________

Номер: _________________

13.

Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии заключений органов внутренних дел о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны

Выдан:

________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата: __________________________

Номер: _________________________

14.

Контактный телефон (с указанием кода) и адрес электронной почты, в том числе филиала иностранного юридического лица

Телефон: ________________________

Адрес электронной почты:

________________________________

15.

Информирование по вопросам лицензирования в электронной форме

Указать нужное:

___ требуется

___ не требуется

16.

Форма получения уведомления о предоставлении лицензии

Указать нужное:

____ в форме электронного документа

____ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 5 заявления)

17.

Форма получения уведомления об отказе в предоставлении лицензии (в случае принятия решения об отказе в предоставлении лицензии)

Указать нужное:

___ в форме электронного документа

___ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 5 заявления)

___ на бумажном носителе лично

18.

Получение выписки из реестра лицензий

Указать нужное:

___ выписка требуется

___ выписка не требуется