Начальнику управления по физической культуре, спорту и молодежной политике комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

______________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Заявление

Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) работника муниципального учреждения физической культуры и спорта города Иркутска или его представителя, контактный номер)

проживающий(ая) по адресу: ___________________________________________,

(адрес места жительства работника муниципального учреждения физической культуры и спорта города Иркутска или его представителя)

документ, удостоверяющий личность ______________________________________

______________________________________________________________________

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность работника муниципального учреждения физической культуры и спорта города Иркутска или его представителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся(аяся) (нужное отметить):

работником муниципального учреждения физической культуры города Иркутска;

представителем работника муниципального учреждения физической культуры города Иркутска: __________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) работника муниципального учреждения физической культуры и спорта города Иркутска)

проживающего по адресу: _______________________________________________,

(адрес места жительства работника муниципального учреждения физической культуры и спорта города Иркутска)

документ, удостоверяющий личность ______________________________________

______________________________________________________________________,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность работника муниципального учреждения физической культуры и спорта города Иркутска, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании ___________________________________________

______________________________________________________________________,

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя работника муниципального учреждения культуры города Иркутска)

прошу предоставить мне (работнику муниципального учреждения физической культуры и спорта города Иркутска, чьи интересы я представляю) (нужное подчеркнуть) дополнительную меру социальной поддержки в виде единовременной денежной выплаты в соответствии с решением Думы города Иркутска от 7 ноября 2019 года N 007-20-020019/9 "О дополнительной мере социальной поддержки в виде единовременной денежной выплаты в области физической культуры и спорта в городе Иркутске отдельным категориям граждан" (далее - выплата) путем перечисления денежных средств на лицевой счет N _____________________, открытый в кредитной организации ____________________________________________________________________.

(реквизиты банка)

Я (работник муниципального учреждения физической культуры и спорта города Иркутска, чьи интересы я представляю) (нужное подчеркнуть) работаю (работает) в должности ________________________________________________

______________________________________________________________________,

(наименование должности работника муниципального учреждения физической культуры и спорта города Иркутска)

_____________________________________________________________________.

(полное наименование муниципального учреждения физической культуры и спорта города Иркутска)

С Положениями пункта 9 решения Думы города Иркутска от 7 ноября 2019 года N 007-20-020019/9 "О дополнительной мере социальной поддержки в виде единовременной денежной выплаты в области физической культуры и спорта в городе Иркутске отдельным категориям граждан" ознакомлен(а) ___________________________________________________________________.

(дата, подпись)

Информацию и (или) документы, необходимые для предоставления выплаты, прошу (нужное отметить):

вручить мне лично при обращении в управление по физической культуре, спорту и молодежной политике комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска;

направить мне по почтовому адресу: _________________________________;

(указать почтовый адрес)

направить в форме электронного документа через портал государственных и муниципальных услуг в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (www.gosuslugi.ru);

передать в Единое окно муниципального казенного учреждения "Сервисно-регистрационный центр" г. Иркутска;

передать через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, организацию, привлекаемую многофункциональным центром в соответствии с частью 1 статьи 16 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Приложения:

1. __________________________________________________________________.

2. __________________________________________________________________.

3. __________________________________________________________________.

4. __________________________________________________________________.

5. __________________________________________________________________.

6. __________________________________________________________________.

"__" _______ 20__ г.

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

(подпись)