Согласие
гражданина на направление на медико-социальную экспертизу

     Я,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо его законного (уполномоченного) представителя)

года рождения, зарегистрированный(-ая) по адресу:

и проживающий(-ая) по адресу:

,

(адрес места жительства гражданина либо его законного (уполномоченного) представителя)

паспорт: серия

N

 , выдан

,

(кем выдан, дата)

даю согласие на направление на медико-социальную экспертизу меня/направление на медико-социальную экспертизу гражданина (нужное подчеркнуть)

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

года рождения, законным (уполномоченным) представителем которого

я являюсь (нужное подчеркнуть), в

.

(полное наименование бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро медико-социальной экспертизы, Федерального бюро медико-социальной экспертизы), в котором предполагается проведение медико-социальной экспертизы гражданина)

     Лечащим врачом (заведующим отделением) (нужное подчеркнуть)

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

медицинской организации

(полное наименование медицинской организации)

мне в доступной форме разъяснен порядок направления на медико-социальную экспертизу в целях

(указать цель направления на медико-социальную экспертизу)

.

________________

Раздел III Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст.1018; 2020, N 49, ст.7916).

Пункт 5 формы 088/у "Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией", утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 сентября 2018 г. N 578н/606н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 ноября 2018 г., регистрационный N 52777), с изменениями, внесенными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации 28 августа 2019 г. N 589н/692н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 сентября 2019 г., регистрационный N 56020).

Мне разъяснено, что я имею право отказаться от направления на медико-социальную экспертизу.

Также мне разъяснено, что согласие на направление на медико-социальную экспертизу оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного мною или моим законным (уполномоченным) представителем и лечащим врачом (заведующим отделением медицинской организации), либо формируется в форме электронного документа, подписанного мною или моим законным (уполномоченным) представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также лечащим врачом (заведующим отделением медицинской организации) с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.

     Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина:

(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя гражданина)

(адрес места жительства законного (уполномоченного) представителя гражданина)

________________

Заполняется в случае, если форму согласия гражданина на направление на медико-социальную экспертизу заполняет его законный (уполномоченный) представитель.

(подпись гражданина либо
его законного (уполномоченного)
представителя)

(расшифровка подписи)

(подпись лечащего врача/
заведующего отделением
медицинской организации)

(расшифровка подписи)

"

"

20

г.

(дата)